主诉

口干、多饮 10 年余，乏力伴胸闷 4 天

现病史

患者于 10 年前无明显诱因下出现口干、多饮，每日饮水量 6-7 升，伴有多尿，每日 10 余次，夜尿 4-5 次，伴有全身乏力，无恶心、呕吐。平时服用二甲双胍、阿卡波糖、格列美脲，自诉血糖控制欠佳，患者此次入院前 4 天，无明显诱因下出现乏力，纳差，同时伴胸闷，有气促，稍有咳嗽、咳少量白色粘痰，无胸痛，无头晕，无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无肢体抽搐，大小便失禁。家属于今日将患者送至我院急诊，查血糖 25.33mol/L ，动脉血气分析： PH:7.03 ， PCO2:13.00mmHg ， PO2 ： 162mhg ， HCO3 ： 3.4mol/L ， BEB:-25.5mmol/L ， SO2%100% ，血钾 5.45mmol/l, 尿常规：尿酮体阳性（ 3+ ），葡萄糖（ 5+ ）； Hb151g/L ， WBC10.26*10^9/L ， N%82% ， plt323*10^9/L ， CRP146.17mg/l ， B 型钠尿肽前体 247.0pg/mL ， D-Dimer ： 1.13lug/ml ； FDP:3.7ug/ml ，淀粉酶、脂肪酶，胆红素及谷丙转氨酶未见明显异常。胸腹部 CT ： 1. 两肺炎症，右肺上叶纤维化， 2. 胆囊炎，胆囊结石，肠管内较多粪气影。急诊予以纠酸、补液、胰岛素降糖等对症治疗，现考虑 “ 糖尿病酮症酸中毒 ” ，为进一步诊治收入 GICU 。 患者发病来，神志清楚，胃纳一般，大便、小便如常，近期体重变化不详。

既往史

家属诉患者既往胆囊炎、胆囊结石病史，平时无明显不适，否认高血压、冠心病等病史。

查体

T：37℃，P：104次/分，R：22次/分，BP：117/63mmHg
发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及瘀斑，锁骨上浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，毛发分布均匀，双眼睑无浮肿，结膜无充血， 眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，对光反射灵敏，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，无鼻翼扇动及鼻出血，鼻窦无压痛，鼻唇沟对称，口腔可闻烂苹果气味，深大呼吸，口唇无发绀，伸舌居中，双扁桃体不大，咽部无充血，颈软，颈静脉无充盈，气管居中，甲状腺不大，胸廓无畸形，胸壁无压痛，两侧呼吸运动度对称，语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无异常隆起，心尖搏动无弥散，心界无扩大，心率 104 ，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无水冲脉，周围血管征阴性，全腹平坦，未见肠形及蠕动波，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，直肠肛门外生殖器未检查，脊柱无畸形，无压痛，四肢无畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力 5 级，肌张力正常，膝腱反射、跟腱反射正常，髌阵挛阴性、踝阵挛阴性，腹壁反射正常，双侧巴彬斯基征阴性，颈项正常，克匿格征阴性、布氏征阴性。

辅助检查

血糖 25.33mol/L ，动脉血气分析： PH:7.03 ， PCO2:13.00mmHg ， PO2 ： 162mhg ， HCO3 ： 3.4mol/L ， BEB:-25.5mmol/L ， SO2%100% ，血钾 5.45mmol/l,Hb151g/L ， WBC10.26*10^9/L ， N%82% ， plt323*10^9/L ， CRP146.17mg/l ， B 型钠尿肽前体 247.0pg/mL ， D-Dimer ： 1.13lug/ml ； FDP:3.7ug/ml ，淀粉酶、脂肪酶，胆红素及谷丙转氨酶未见明显异常。胸腹部 CT ： 1. 两肺炎症，右肺上叶纤维化， 2. 胆囊炎，胆囊结石，肠管内较多粪气影。

初步诊断

2 型糖尿病，糖尿病性酮症酸中毒，社区获得性肺炎，非重症。

诊断依据

1. 糖尿病性酮症酸中毒：患者，男性， 68 岁，因 “ 口干、多饮 10 年余，乏力伴胸闷 4 天。 ” 入院。患者于 10 年前无明显诱因下出现口干、多饮，每日饮水量 6-7 升，伴有多尿，每日 10 余次，夜尿 4-5 次，伴有全身乏力，无恶心、呕吐。平时服用二甲双胍、格列美脲，自诉血糖控制欠佳，患者此次入院前 4 天，无明显诱因下出现乏力伴胸闷、气促，查血糖 25.33mol/L ，动脉血气分析： PH:7.03 ， PCO2:13.00mmHg ， PO2 ： 162mhg ， HCO3 ： 3.4mol/L ， BEB:-25.5mmol/L ， SO2%100% ，血钾 5.45mmol/l, 尿常规：尿酮体阳性（ 3+ ），葡萄糖（ 5+ ）；结合患者病史、症状及体征，暂考虑此诊断。 

2. 社区获得性肺炎，非重症：患者，男性， 68 岁，稍有咳嗽、咳少量白色粘痰，查 WBC10.26*10^9/L ， N%82% ， plt323*10^9/L ， CRP146.17mg/l ，胸部 CT ： 1. 两肺炎症，右肺上叶纤维化，暂考虑此诊断。

鉴别诊断

1.成人隐匿自身免疫性糖尿病：可于成年起病，多体型偏瘦，胰岛残留部分 B 细胞功能，短期内不发生酮症酸中毒等并发症，但一般起病半年内胰岛功能明显减退， C-P 低下，需依赖胰岛素治疗，该患者成年起病，发病时体型偏胖，病程中无自发酮症酸中毒倾向，故病情不符，可查 C-P 、胰岛素抗体等排除。 

2. 尿崩症：此病可出现反复口干、多饮及多尿等临床表现，但不符合处为此病一般起病较急，尿量大多大于 5L/ 日，既往应有低渗尿特点发现，且此病常可被饮水所缓解，故目前可能性小，可查尿比重，必要时查血加压素水平，或予禁水试验进一步排除。

诊治经过

患者入院后予完善相关检查， GICU 特级护理，告病危，心电监护，吸氧，禁食，胃肠减压，留置导尿，中心静脉置管，清水 200mlq2h 口服；大量补液；降糖：小剂量胰岛素；抗感染：左氧氟沙星联合头孢他啶；营养支持：能量合剂、维生素；维持电解质稳定：补钾；化痰、止咳、平喘、扩张支气管：溴己新，布地奈德、特布他林雾化吸入等对症处理。患者酮症酸中毒纠正以后， 转入内分泌科继续治疗 ，予二甲双胍联合四次胰岛素强化降糖，血糖稳定后予门冬 50 联合二甲双胍、阿卡波糖降糖，现患者血糖控制平稳， 住院 10 天， 上级医师查房后准予带药出院。

诊断结果

2 型糖尿病,糖尿病性酮症酸中毒,社区获得性肺炎,非重症。

患者中老年男性，有多年糖尿病史，此次乏力胸闷入院，抽血检查尿常规检查后考虑糖尿病酮症酸中毒发作，予以紧急入院予以大量补液，小剂量胰岛素治疗后逐渐症状减轻，顺利出院，此例疾病，我们平日应该积极控制血糖，定期监测，规范治疗，合理使用降糖药，避免诱发因素（包括避免呼吸道感染），注意个人卫生，避免食源性腹泻、胃肠道疾病。如当遇有感染，即使为非胰岛素依赖型糖尿病，也应补充胰岛素作为应急措施。调节情绪，避免精神创伤。积极治疗其他慢性系统疾病，谨防急性心肌梗死和心力衰竭。外伤、手术麻醉、围手术期，应监测血糖，及时干预及规范治疗，合理用药，避免一切可能的应激因素。每天应摄入足够的水分，一些工作繁忙，应酬较多的糖尿病患者很容易出现血糖波动的现象，就是由于饮食不规律造成的，特别是一些油腻、高脂肪、含糖量高的饮食，更容易导致血糖升高，适当运动，生活中坚持适当的运动可以加强身体对葡萄糖的利用，这也是稳定血糖的方法之一。糖尿病患者应争取每天锻炼20分钟左右，但要选择一些强度不大的运动，比如慢跑、散步、羽毛球、乒乓球等，不宜剧烈运动。血糖大于15mmol/L，及时医院就诊。