主诉

左踝关节肿痛伴不敢活动1天。

现病史

患者于1天前，不慎被电动车撞伤，当即左踝部肿胀疼痛，当时尚可行走，于附近医院就诊，摄DR示：左踝关节未见明显骨折征象。使用弹力绷带固定，局部冷敷。今日左踝部肿痛加重，不能行走。逐来我院就诊，急诊以左踝关节韧带损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T:37.0℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/70/mmhg。一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，轮椅推入病房。表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。
四肢异常，见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左踝部肿胀明显，外踝及内踝下方见淤血斑，左外踝前方、下方，左内踝下方压痛阳性，左踝关节屈伸及内外翻活动受限，左足趾感觉运动良好。

辅助检查

DR示：左踝关节未见明显骨折征象。外踝间隙增宽。
MR示：左距腓前韧带损伤、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤。

初步诊断

左踝关节外伤，左距腓前韧带损伤，左三角韧带损伤，左下胫腓韧带损伤

诊断依据

1.病史：左踝关节肿痛伴不敢活动1天。
2.查体：左踝部肿胀明显，外踝及内踝下方见淤血斑，左外踝前方、下方，左内踝下方压痛阳性，左踝关节屈伸及内外翻活动受限，左足趾感觉运动良好。
3.影像学检查：DR示：左踝关节未见明显骨折征象。外踝间隙增宽。
MR示：左距腓前韧带损伤、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤。

鉴别诊断

左踝关节骨折：存在骨折特有阳性体征，例如反常活动，骨擦音等，影像学检查可以明确诊断，该患DR未见骨折征象，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），各项检查回报无明显异常，于入院第3天椎管内麻醉下行左踝关节清理、下胫腓联合分离复位螺钉内固定、左距腓韧带及左三角韧带断裂铆钉修补手术治疗，术后给予石膏托固定4周，给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天抗感染治疗，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，定期换药，创口无感染，术后14天拆线见切口1/甲愈合，术后4周拆除石膏托外固定，指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，术后12周左右取出下胫腓螺钉，术后8周开始逐渐负重，术后12周内勿完全负重行走。

诊断结果

左踝关节外伤，
左距腓前韧带损伤，
左三角韧带损伤，
左下胫腓韧带损伤，

踝关节韧带急性损伤是非常多见的损伤，在关节韧带损伤中发病率最高。踝关节韧带损伤后超过半数患者会遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状，这些症状的存在导致患者的活动受限，大多数患者伤后较伤前运动水平下降，甚至日常生活受限。韧带损伤后踝关节处于不稳状态，易致反复扭伤和疼痛，严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。
该患左踝关节韧带复合体损伤（ 左距腓前韧带损、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤）踝关节不稳，手术指征明确，故选择手术治疗。手术简要过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，驱血带驱血，止血带打压0.05mpa。C臂透视下，用大巾钳钳夹，闭合复位下胫腓联合，透视证实复位后经皮自腓骨向胫骨拧入2枚4.5mm的皮质骨螺钉。于内踝纵切口，显露并探查三角韧带，见三角韧带自内踝附丽处完全断裂，清理内踝间隙，在内踝打入一枚带线铆钉，缝合修补三角韧带。于外踝前下方切开，见距腓前韧带断裂，清理残端，于外踝尖打入1枚带线铆钉，缝合修补距腓前韧带，术后石膏托固定4周，拆除石膏托后踝关节功能锻炼，8周开始逐渐负重，12周内勿完全负重。12周拆除下胫腓螺钉。