【基本信息】女,23岁,职员
【发病原因】被电动车撞伤
【临床诊断】左踝关节外伤, 左距腓前韧带损伤, 左三角韧带损伤, 左下胫腓韧带损伤,
【治疗方案】椎管内麻醉下行左踝关节清理、下胫腓联合分离复位螺钉内固定、左距腓韧带及左三角韧带断裂铆钉修补手术治疗,术后给予石膏托固定4周,给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天抗感染治疗
【治疗结果】病情好转
【病案重点】椎管内麻醉下行左踝关节清理、下胫腓联合分离复位螺钉内固定、左距腓韧带及左三角韧带断裂铆钉修补手术
左踝关节肿痛伴不敢活动1天。
患者于1天前,不慎被电动车撞伤,当即左踝部肿胀疼痛,当时尚可行走,于附近医院就诊,摄DR示:左踝关节未见明显骨折征象。使用弹力绷带固定,局部冷敷。今日左踝部肿痛加重,不能行走。逐来我院就诊,急诊以左踝关节韧带损伤为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无昏迷、无头痛头晕,无恶心呕吐,无肢体麻木无力,无胸闷气急,无胸腹痛,无大小便失禁。
身体健康状况良好,否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史。
生于本地,未到过疫区,未婚未育,无不良嗜好。
T:37.0℃ ,P:72次/分,R:18次/分,BP:120/70/mmhg。一般情况: 发育正常,营养中等,被动体位,轮椅推入病房。表情痛苦,神志清晰,查体合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。
皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。
头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。
颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。
胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。
心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心率72次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。
腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。
肛门直肠:未查
生殖器:未查
脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。
四肢异常,见专科检查。
神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。
专科检查:左踝部肿胀明显,外踝及内踝下方见淤血斑,左外踝前方、下方,左内踝下方压痛阳性,左踝关节屈伸及内外翻活动受限,左足趾感觉运动良好。
DR示:左踝关节未见明显骨折征象。外踝间隙增宽。
MR示:左距腓前韧带损伤、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤。
左踝关节外伤,左距腓前韧带损伤,左三角韧带损伤,左下胫腓韧带损伤
1.病史:左踝关节肿痛伴不敢活动1天。
2.查体:左踝部肿胀明显,外踝及内踝下方见淤血斑,左外踝前方、下方,左内踝下方压痛阳性,左踝关节屈伸及内外翻活动受限,左足趾感觉运动良好。
3.影像学检查:DR示:左踝关节未见明显骨折征象。外踝间隙增宽。
MR示:左距腓前韧带损伤、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤。
左踝关节骨折:存在骨折特有阳性体征,例如反常活动,骨擦音等,影像学检查可以明确诊断,该患DR未见骨折征象,故可排除。
患者入院后,完善相关检查(血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT),各项检查回报无明显异常,于入院第3天椎管内麻醉下行左踝关节清理、下胫腓联合分离复位螺钉内固定、左距腓韧带及左三角韧带断裂铆钉修补手术治疗,术后给予石膏托固定4周,给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天抗感染治疗,给予酮咯酸氨丁三醇2毫升日2次肌肉注射镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀,中医透药导入以促进肿胀消退,术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼,定期换药,创口无感染,术后14天拆线见切口1/甲愈合,术后4周拆除石膏托外固定,指导患者行踝关节屈伸功能锻炼,术后12周左右取出下胫腓螺钉,术后8周开始逐渐负重,术后12周内勿完全负重行走。
左踝关节外伤,
左距腓前韧带损伤,
左三角韧带损伤,
左下胫腓韧带损伤,
踝关节韧带急性损伤是非常多见的损伤,在关节韧带损伤中发病率最高。踝关节韧带损伤后超过半数患者会遗留疼痛、肿胀、僵硬感和不稳等症状,这些症状的存在导致患者的活动受限,大多数患者伤后较伤前运动水平下降,甚至日常生活受限。韧带损伤后踝关节处于不稳状态,易致反复扭伤和疼痛,严重者可出现足内翻畸形或足外翻畸形。
该患左踝关节韧带复合体损伤( 左距腓前韧带损、左三角韧带损伤、左下胫腓韧带损伤)踝关节不稳,手术指征明确,故选择手术治疗。手术简要过程:麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾,驱血带驱血,止血带打压0.05mpa。C臂透视下,用大巾钳钳夹,闭合复位下胫腓联合,透视证实复位后经皮自腓骨向胫骨拧入2枚4.5mm的皮质骨螺钉。于内踝纵切口,显露并探查三角韧带,见三角韧带自内踝附丽处完全断裂,清理内踝间隙,在内踝打入一枚带线铆钉,缝合修补三角韧带。于外踝前下方切开,见距腓前韧带断裂,清理残端,于外踝尖打入1枚带线铆钉,缝合修补距腓前韧带,术后石膏托固定4周,拆除石膏托后踝关节功能锻炼,8周开始逐渐负重,12周内勿完全负重。12周拆除下胫腓螺钉。
病例来源:爱爱医
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