主诉

右肩摔伤后疼痛伴活动障碍3小时。

现病史

该患者于今晨不慎摔倒，伤致右肩部，自觉疼痛难忍，麻木，不敢活动，局部无出血，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛，无大小便失禁。在当地医院就诊，拍片后诊断为右肱骨近端骨折、右肩关节脱位。为求进一步治疗，遂来我院，门诊阅片后以右肱骨近端骨折、右肩关节脱位收入院。现症：右肩部畸形、肿痛、活动受限，患者受伤以来，神清，精神佳，饮食、睡眠尚可，二便正常，体重无明显变化。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。按计划免疫接种。

个人史

出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。24岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.5℃，P：83次/分，R：17次/分，BP：134/86mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率83次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：平车推入病房。脊柱生理弯曲存在，各节段活动度正常，右肩部肿胀，皮下散在分布少量皮肤瘀斑，未见皮肤伤口及张力性水泡，肱骨近端环形压痛明显，可触及骨擦感，右肩关节活动障碍，被动活动时疼痛明显，方肩畸形，右肘关节屈伸活动可，右腕关节活动良好，前臂及手部略感麻木，针刺感，运动尚可，桡动脉搏动可及，右手各指末梢血运可，感觉正常。

辅助检查

自带右肩X线片：右肱骨头骨折，肱骨大结节骨质不规整，断端移位，右肱骨头向前内移位。

初步诊断

右肱骨近端骨折，右肩关节脱位

诊断依据

1.右肩摔伤后疼痛伴活动障碍3小时。 

2.平车推入病房。脊柱生理弯曲存在，各节段活动度正常，右肩部肿胀，皮下散在分布少量皮肤瘀斑，未见皮肤伤口及张力水泡，肱骨近端环形压痛明显，可触及骨擦感，右肩关节活动障碍，被动活动时疼痛明显，方肩畸形，右肘关节屈伸活动可，右腕关节活动良好，前臂及手部略感麻木，针刺感，运动尚可，桡动脉搏动可及，右手各指末梢血运可，感觉正常。 

3.自带右肩X线示：右肱骨头骨折，肱骨大结节骨质不规整，断端移位，右肱骨头向前内移位。

鉴别诊断

1.病理骨折：多见于老年人，因既往肿瘤性疾病转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多见局部骨质破坏，与本患不符。 

2.软组织挫伤：可出现下关节活动时疼痛活动受限症状，局部红肿热痛，X线无骨折明确征象，与本患X线表现不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、三对、血糖、心电、出凝血时间等），结合右肩X线可明确诊断：右肱骨近端骨折、右肩关节脱位。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在全身麻醉下行右肱骨近端骨折并肩关节脱位切开复位内固定术，术后X线检查见内固定钢板位置正常，肩关节位置正常，术中见肱骨头下骨折，肱骨头向前内侧脱位，给予复位，骨缺损处植入人工骨，采取锁定钢板固定，手术顺利。 术后右肩肘带悬吊外固定，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.0g日2次静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松5mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液250ml加入注射用吡拉西坦1.0g日1次静点。口服血力胶囊5粒日3次口服，促进骨折愈合。 切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。出院后右肩继续悬吊制动，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右肱骨近端骨折，右肩关节脱位

肱骨近端骨折大多为强大暴力导致的，属于肩关节比较严重的损伤，由于老年人常伴有骨质疏松，骨质脆性增加，在临床上老年肱骨近端骨折较为多见。 本例患者摔伤后右肩疼痛伴活动障碍，压痛明显，结合查体及右肩X线明确诊断为右肱骨近端骨折伴肩关节脱位，选择行右肱骨近端骨折并肩关节脱位切开复位锁定钢板内固定术。临床上使用锁定钢板非常广泛，手术时创伤小，不需要剥离骨膜，不破坏骨折处血运，减少对软组织的刺激，术后骨折愈合率高、并发症少，有利于患肢早期加强功能锻炼。 肱骨近端骨折术后的康复锻炼非常重要，可以有效的避免关节僵硬，使关节功能得以最大限度的恢复。康复原则是尽早开始，循序渐进，先被动活动后主动活动，活动范围由小到大，活动量由少到多，活动时避免引起疼痛拉伤关节。术后2天开始腕、肘关节功能锻炼，禁止进行肩关节活动。1周后进行肩关节被动小范围功能锻炼，如钟摆样运动。术后3周左右进行肩关节上举锻炼。术后6-8周拍片复查，需要根据骨折的愈合情况，逐渐增加训练范围和力量，一般在4个月左右骨折愈合。