主诉

女性,27岁,护士
右小腿外伤疼痛5小时。

现病史

该患者于5小进前，走路时摔伤出现右小腿疼痛，活动受限。今日为求系统治疗，就诊我院。门诊以右胫腓骨中小下段粉碎性骨折收入院。现症：右小腿疼痛，足底麻木。饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。未婚，父母健在。

查体

T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：128/75mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率78次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右小腿中段肿胀，压痛阳性，叩痛阳性，足部血运尚可，足背动脉搏动差。右足底感觉障碍。右足不能背伸。

辅助检查

X线片示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，旋转移位，对位对线差。

初步诊断

右胫腓骨中下段粉碎性骨折 右胫神经损伤不除外

诊断依据

1、右小腿外伤，右小腿中下段肿痛，活动受限。右足底麻木。 2、右小腿中段肿胀，压痛阳性，叩痛阳性，足部血运尚可，足背动脉搏动差。右足不能背伸。 3、X线片示：右胫腓骨中下段粉碎性骨折，旋转移位，对位对线差。

鉴别诊断

病史及放射线片可鉴别，明确骨折，排除软组织损伤。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、两对半、血糖、心电、出凝血时间、右下肢X线片等），结合X线片可明确诊断：右胫腓骨中下段粉碎性骨折、右胫神经损伤不除外。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行骨折切开复位内固定术、神经探查术，手术顺利。 术后右下肢支具抬高外固定，给予头孢地嗪钠2.0g兑入0.9%氯化钠注射液150ml日2次静点；地塞米松10mg兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点；复方三维B 2支兑入0.9%氯化钠注射液150ml日1次静点；甘露醇注射液250ml日1次静点；利伐消班片10mg日1次口服；血力胶囊5粒日3次口服。切口定期碘伏换药。 经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。一个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右胫腓骨中下段粉碎性骨折, 右胫神经损伤

胫骨位于小腿的内侧，是小腿的主要承重骨。腓骨位于小腿外侧，比胫骨细，是附连小腿肌肉的重要骨骼。胫腓骨是长管状骨中最易发生骨折的部位，如果骨折后损伤移位严重，临床上多建议采取手术治疗，可以有效的减少或者避免骨折不愈合的发生，促进患肢功能恢复。 本例患者外伤后右小腿中下段肿痛，活动受限，右足底麻木，结合查体及X线片明确诊断为右胫腓骨中下段粉碎性骨折、右胫神经损伤不除外，治疗方案选择行骨折切开复位内固定术、神经探查术。 该患者损伤比较严重，术中见右胫骨远端粉碎性骨折，旋转分离移位缺损，骨折处胫神经受挤压，神经鞘膜水肿，术中予以神经鞘膜处地塞米松注射，减轻神经水肿，手法复位后选择髓内针植入胫骨髓腔。同时右腓骨中下段给予手法复位后选择接骨板螺钉固定，固定后于骨缺损处填充人工骨组织。经过手术治疗有利于骨折愈合，更有利于患肢早期的功能锻炼。 术后右下肢支具外固定，4周内避免下床活动，早期卧床期间可以进行肌肉的等长收缩，锻炼腿部肌肉的力量，防止出现肌肉废用性萎缩。6周左右拍片复查，如果有骨痂形成可适当的拄拐逐渐下地行走，三个月后可以脱拐不负重行走，骨折的愈合一般需要半年左右的时间。锻炼时需要有家人陪同，避免摔倒造成二次骨折。