摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例左侧股骨粗隆间骨折内固定后出现髓内钉远端的粉碎性骨折进行内固定取出和再次内固定的手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-08-12 09:40

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病例摘要

【基本信息】女,70岁,农民

【发病原因】不慎摔倒,左侧肢体着地

【临床诊断】左股骨远端粉碎性骨折,左股骨粗隆间骨折术后

【治疗方案】全麻下行左股骨近端内固定取出术+左股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行左股骨近端内固定取出术+左股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定

【病案介绍】

主诉

女性,70岁,农民
外伤致左大腿下段疼痛伴活动受限9小时余

现病史

患者9小时余前不慎摔倒,左侧肢体着地,即感左大腿疼痛剧烈,活动受限,不能站立行走,远端肢体感觉活动及肌力均正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后即来我院急诊就诊,查三维CT示左股骨远端骨折,左股骨粗隆间骨折术后,急诊拟左股骨远端骨折收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神尚可,无明显头晕头痛,无胸闷心慌,无腹痛腹胀,肛门未排气,小便正常,近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,4年余前行左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定手术,否认其他手术史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:83次/分,R:20次/分,BP:143/77mmHg
一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝掌,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳房正常对称,无包块,无压痛,未见乳头分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心率83次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,左大腿下段肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉、活动、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

辅助检查

左股骨三维CT示:1、左侧股骨下段粉碎性骨折;2、左股骨粗隆间骨折内固定术后观.。

【诊治过程】

初步诊断

左股骨远端粉碎性骨折,左股骨粗隆间骨折术后

诊断依据

患者为老年女性,有明显的左侧下肢的外伤病史,主诉:外伤致左大腿下段疼痛伴活动受限9小时余,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,左大腿下段肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉、活动、肌力正常,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。结合辅助检查:左股骨三维CT示:1、左侧股骨下段粉碎性骨折;2、左股骨粗隆间骨折内固定术后观.。故1.左股骨远端粉碎性骨折2.左股骨粗隆间骨折术后诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后卧床休息,左下肢牵引固定制动,完善相关术前检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗,乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗,相关术前检查无明显手术禁忌症,相关检查结果正常,排除手术禁忌症,于入院后第三天在全麻下行左股骨近端内固定取出术+左股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定治疗,手术顺利,术后予以甘露醇125ml、q12h消肿,复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗,术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml,qd抗凝治疗,术后复查X片示:原左侧股骨远端粉碎性骨折内固定术后,现内固定器在位,位置尚可。治疗2周后切口愈合可,患者病情稳定,拆线后予以出院。

诊断结果

左股骨远端粉碎性骨折,左股骨粗隆间骨折术后

【分析总结】


股骨远端粉碎性骨折是老年人常见的外伤后的骨折,也多见于较大的车祸或者暴力导致的骨折,一般是需要进行手术内固定治疗。本例患者是4年前进行了左侧股骨粗隆间骨折的PFNA内固定治疗,目前再次外伤后导致的内固定的远端的粉碎性骨折,由于股骨粗隆间骨折已经愈合,另外目前骨折端在内固定周围,故需要先取出PFNA后再进行股骨远端粉碎性骨折的钢板内固定治疗。手术第一步:沿原手术切口切开,切开皮肤皮下组织,显露内固定物,依次取出PFNA的封锚、螺旋刀片、远端螺钉及主钉,术中透视见内固定物完全取出,骨折愈合良好,予切口内放置引流管,逐层缝合切口。第二步:做股骨远端外侧切口,显露骨折端,复位骨折端,放置股骨远端外侧解剖钢板,螺钉临时固定,透视见骨折对位对线良好,下肢力线良好,依次打入锁定螺钉固定,去除普通螺钉,骨折断端见局部骨缺损,植入同种异体骨,缝合切口。本例患者股骨粗隆间骨折术后由于行走减少,加上老年患者钙流失严重,出现了骨质疏松的现象,本次外伤后导致的股骨髓内钉远端出现了粉碎性骨折,需要再次手术,所以需要先取出股骨粗隆间骨折的髓内钉,后再对股骨远端的粉碎性骨折进行复位和内固定治疗,由于术中无法使用止血带,所以术中需要完善止血,密切监测血压和患者的出血量,必要时需要进行输血支持治疗。术后需要进行对症支持和抗凝治疗,预防下肢静脉血栓以及肺栓塞的发生。

病例来源:爱爱医

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李敏 妇产科综合医师

很好的一篇文章,受益匪浅

李敏 妇产科综合医师

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

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