主诉

女性,70岁,农民
外伤致左大腿下段疼痛伴活动受限9小时余

现病史

患者9小时余前不慎摔倒，左侧肢体着地，即感左大腿疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，远端肢体感觉活动及肌力均正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查三维CT示左股骨远端骨折,左股骨粗隆间骨折术后，急诊拟左股骨远端骨折收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神尚可，无明显头晕头痛，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，肛门未排气，小便正常，近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史，4年余前行左股骨粗隆间骨折闭合复位内固定手术，否认其他手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.6℃，P：83次/分，R：20次/分，BP：143/77mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳房正常对称，无包块，无压痛，未见乳头分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心率83次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。 专  科  情  况 脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左大腿下段肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，伸膝活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。

辅助检查

左股骨三维CT示：1、左侧股骨下段粉碎性骨折；2、左股骨粗隆间骨折内固定术后观.。

初步诊断

左股骨远端粉碎性骨折,左股骨粗隆间骨折术后

诊断依据

患者为老年女性，有明显的左侧下肢的外伤病史，主诉：外伤致左大腿下段疼痛伴活动受限9小时余，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，左大腿下段肿胀明显，局部压痛明显，可及反常活动，触及骨擦音和骨擦感，伸膝活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：左股骨三维CT示：1、左侧股骨下段粉碎性骨折；2、左股骨粗隆间骨折内固定术后观.。故1.左股骨远端粉碎性骨折2.左股骨粗隆间骨折术后诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后卧床休息，左下肢牵引固定制动，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），给予复方甘露醇37.5g、q12h消肿治疗，乳酸钠林格针500ml、qd补液治疗，相关术前检查无明显手术禁忌症，相关检查结果正常，排除手术禁忌症，于入院后第三天在全麻下行左股骨近端内固定取出术+左股骨远端粉碎性骨折切开复位内固定治疗，手术顺利，术后予以甘露醇125ml、q12h消肿，复方骨肽150mg、qd促进骨愈合治疗，术后24小时后无明显出血的情况予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，术后复查X片示：原左侧股骨远端粉碎性骨折内固定术后，现内固定器在位，位置尚可。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

左股骨远端粉碎性骨折,左股骨粗隆间骨折术后

股骨远端粉碎性骨折是老年人常见的外伤后的骨折，也多见于较大的车祸或者暴力导致的骨折，一般是需要进行手术内固定治疗。本例患者是4年前进行了左侧股骨粗隆间骨折的PFNA内固定治疗，目前再次外伤后导致的内固定的远端的粉碎性骨折，由于股骨粗隆间骨折已经愈合，另外目前骨折端在内固定周围，故需要先取出PFNA后再进行股骨远端粉碎性骨折的钢板内固定治疗。手术第一步:沿原手术切口切开，切开皮肤皮下组织，显露内固定物，依次取出PFNA的封锚、螺旋刀片、远端螺钉及主钉，术中透视见内固定物完全取出，骨折愈合良好，予切口内放置引流管，逐层缝合切口。第二步：做股骨远端外侧切口，显露骨折端，复位骨折端，放置股骨远端外侧解剖钢板，螺钉临时固定，透视见骨折对位对线良好，下肢力线良好，依次打入锁定螺钉固定，去除普通螺钉，骨折断端见局部骨缺损，植入同种异体骨，缝合切口。本例患者股骨粗隆间骨折术后由于行走减少，加上老年患者钙流失严重，出现了骨质疏松的现象，本次外伤后导致的股骨髓内钉远端出现了粉碎性骨折，需要再次手术，所以需要先取出股骨粗隆间骨折的髓内钉，后再对股骨远端的粉碎性骨折进行复位和内固定治疗，由于术中无法使用止血带，所以术中需要完善止血，密切监测血压和患者的出血量，必要时需要进行输血支持治疗。术后需要进行对症支持和抗凝治疗，预防下肢静脉血栓以及肺栓塞的发生。