主诉

右外踝破溃流脓1周

现病史

患者于1周前，右外踝处痛风石处出现皮肤破溃、流脓。未经诊治，逐渐加重，逐来我院就诊，门诊以右外踝痛风石伴皮肤溃疡为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无胸闷气急，无胸腹痛，二便及饮食正常，无大小便失禁。

既往史

身体状况一般，痛风病史20年，糖尿病史10年，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未到过疫区，，吸烟10/日，30年，偶有饮酒。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：145/90mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，主动体位，步入病房，步态跛行，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右外踝见一7*5厘米皮肤破溃，没见白色粉末状分泌物流出，周围皮肤红肿，触痛阳性，右踝关节活动受限，末梢感觉运动良好。

辅助检查

尿酸：484umol/L，血糖：8.09mmol/L。

初步诊断

右外踝皮肤溃疡， 痛风结石， 2型糖尿病

诊断依据

1.病史：右外踝破溃流脓1周。 2.查体：右外踝见一7*5厘米皮肤破溃，没见白色粉末状分泌物流出，周围皮肤红肿，触痛阳性，右踝关节活动受限，末梢感觉运动良好。 3.辅助检查：尿酸：484umol/L，血糖：8.09mmol/L。

鉴别诊断

化脓性关节炎：局部红肿热痛症状明显，该患有明显痛风石流出，故可排除。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），于入院后第3天在椎管内麻醉下行右外踝清创VSD负压引流手术治疗。术中将右外踝失活皮肤组织彻底清除，刮除痛风石，使用VSD负压海绵引流。术后给予注射用头孢西丁钠1.5日2次静点以抗感染，口服拜糖平控制血糖，术后7天拆除负压海绵，见创面有新鲜肉芽组织生长，皮肤缺损约7*5cm大小，于入院后第11天椎管内麻醉下行右外踝皮肤缺损腓动脉穿支筋膜瓣覆盖载抗菌素骨水泥旷置手术。术后继续控制血糖，使用头孢西丁钠抗感染，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点消肿，罂粟碱30毫克，每天两次肌注，防止血管痉挛，术后7天拆除骨水泥行游离皮瓣植皮手术，植皮术后第7天拆除负压海绵，见皮瓣成活。

诊断结果

右外踝皮肤溃疡， 痛风结石， 2型糖尿病

痛风石是被肉芽肿性炎围绕的尿酸单钠结晶物，其会侵犯人体骨骼、肌腱、皮肤等组织，当其破溃时就会导致皮肤溃疡，在临床上比较难处理。 该患既往：痛风病史20余年，右外踝巨大痛风石破溃，导致局部皮肤溃疡坏死，术中给予清创，刮出痛风石，VSD负压引流，待局部感染控制肉芽组织生长后，2期行右外踝皮肤缺损腓动脉穿支筋膜瓣覆盖游离皮瓣植皮手术。术中按照右外踝皮肤缺损形状于右小腿外侧画出8.5*6.5cm 大小的皮瓣，使用多普勒彩超仪找到腓侧穿支动脉，先于一侧切开皮肤找到穿支动脉后游离筋膜瓣，反转筋膜瓣覆盖右外踝皮肤缺损处，覆盖载抗菌素骨水泥，7天后拆除骨水泥，于右大腿内侧切取游离中厚皮瓣覆盖于右外踝筋膜瓣之上，右外踝置负压引流7天，拆除负压后见皮瓣成活。