【病案介绍】
主诉
女性,74岁岁,退休
活动后气短20余天。
现病史
患者20余天前无明显诱因出现活动后气短，伴心慌、头晕，四肢乏力，无咳嗽、咳痰、咯血，无痰中带血，无晕厥、意识丧失，无恶心、呕吐，无发热，无夜间阵发性呼吸困难，无双下肢水肿，应用中药治疗，效果不明显。2天前就诊于当地县医院，查右下肢静脉彩超提示右侧大隐静脉曲张、血栓？，建议上级医院就诊，我院急诊科查双下肢深静脉彩超提示右侧腓静脉及双侧肌间静脉血栓形成，肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，肺部CT提示双肺下叶渗出，予抗凝治疗，为进一步治疗收入院。
既往史
高血压病史20余年，最高200/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片5mg日一次，平素血压控制在140-150/70-80mmHg之间。眩晕症病史20余年。双下肢静脉曲张病史10余年。胃息肉病史2年。否认其他慢性病史。无双下肢制动、卧床史。无其他药物口服史。
查体
T：36.5℃，P：78次/分，R：22次/分，BP：170/90mmHg
发育正常，营养中等，正力体型，平车推入病房，神志清楚。查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔正圆等大，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀，伸舌不能。颈软无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，P2>A2。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，柔软，无抵抗，肝脾未触及，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性，颈强直阴性。
辅助检查
血常规：中性粒细胞比率86.90%，白细胞计数5.75*10^9/L，红细胞计数4.90*10^9/L，血红蛋白140g/L，血小板计数136*10^9/L。
凝血七项：D-二聚体2.60ug/L，纤维蛋白原降解产物15385ug/ml。
生化全项：血糖8.6mmol/L，总胆固醇5.49mmol/L，甘油三酯1.77mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.53mmol/L。
血气分析（FIO2 21%）：PH 7.46，PCO2 37mmHg，PO2 51mmHg，HCO3- 26.3mmol/L，BEecf，2.5mmol/L，Lac 1.0mmol/L。心肺五联：CKMB 1.2ng/ml，MYO 44.4ng/ml。
【诊治过程】
初步诊断
急性肺血栓栓塞症 低危 I型呼吸衰竭,双下肢深静脉血栓形成,高血压病3级 很高危,高胆固醇血症
诊断依据
1.急性肺血栓栓塞症 低危 I型呼吸衰竭：依据患者老年女性，以活动后气短为主要表现，血浆D-二聚体升高，心脏彩超提示肺动脉高压，肺动脉CTA提示肺动脉栓塞，可诊断急性肺血栓栓塞症，患者目前血流动力学稳定，心脏彩超无右心功能不全表现，肌钙蛋白、脑钠肽阴性，危险分层为低危，结合血气分析结果，诊断I型呼吸衰竭。
2.双下肢深静脉血栓形成：依据双下肢静脉彩超可诊断。
3.高血压病3级 很高危：依据患者老年女性，既往高血压病史，最高血压200/100mmHg，合并高胆固醇血症可诊断。
4.高胆固醇血症：依据生活化验胆固醇结果可诊断。
鉴别诊断
1.左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：患者老年女性，此次出现活动后呼吸困难，无咳粉红色泡沫样痰，夜间可平卧入睡，查体双肺未闻及湿性啰音，心界不大，双下肢未见水肿，脑钠肽正常范围，心脏彩超无左心扩大、射血分数降低表现，可除外。
2.气胸：该患者表现为活动后气短，发病前无屏气、用力等诱因，无肺癌、肺气肿、肺大泡病史，胸部CT未见胸膜腔积气表现，可除外。
3.支气管哮喘：多在儿童、青少年起病，以发作性喘息为特征，发病时双肺不满哮鸣音，常有家庭或个人过敏史，症状经治疗后可缓解或自行缓解。该患者不符，除外。
诊治经过
入院后予重症护理，吸氧、监护，下重报。双下肢制动，禁止揉捏。保持大便通畅。向家属交代下腔静脉滤器植入术事宜，家属签字拒绝。继续予低分子肝素钙6150U皮下注射Q12小时，应用3天后改为利伐沙班片15mgBid口服。进一步查甲功五项：血清三碘甲状腺原氨酸0.80nmol/ml。免2、女性肿瘤标志物、系统性血管炎相关抗体检测、蛋白C蛋白S检测正常。抗核抗体谱15项正常。复查双下肢静脉彩超：双下肢深静脉血栓形成，血栓较前缩小。患者安静下无呼吸困难、胸痛，无咯血，无牙龈出血、鼻出血、消化道出血等出血倾向。复查心脏彩超肺动脉压40mmHg，巩固治疗后好转出院。
诊断结果
急性肺血栓栓塞症 低危 I型呼吸衰竭,双下肢深静脉血栓形成,高血压病3级 很高危,高胆固醇血症
【分析总结】
急性肺栓塞的主要症状包括呼吸困难、胸痛、咯血，所谓的“三联征”，尤其以呼吸困难、活动后呼吸困难加重为突出表现。诱发因素：久坐或分娩后久卧等影响静脉回流的相关因素；内皮损伤或功能障碍；肿瘤患者、长期口服激素、避孕药等潜在高凝、易栓状态；大手术、需要较长时间手术的患者术后容易出现肺栓塞。该患者无明显诱发因素，症状不典型，无肺栓塞“三联征”，心电图无“SIQIIITIII”表现，心脏彩超无右心扩大表现，均不典型，临床容易漏诊，尤其门诊患者，就诊后返回家中，很容易血栓进展，形成高位肺栓塞，神志出现晕厥、休克、猝死。低危急性肺栓塞病例是临床工作者，尤其门诊医生需要时刻警惕的，需要遇见每一位以呼吸困难就诊的患者时，问自己一句“这个病人可以排除肺栓塞吗？”。
病例来源：爱爱医
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