【病案介绍】
现病史
患者于4天前无明显诱因出现腹部疼痛不适，腹胀，上腹部，呈间断性钝痛，无转移，无放散，食欲下降，无恶心、呕吐，无腹泻、脓血便，自行口服“胃药（具体不详）”，上述症状无缓解，就诊于我院急诊科，查地面正常范围。查全腹部CT提示门静脉及肠系膜上静脉增粗、腔内密度增高，进一步查肠系膜静脉超声、腹部增强CT，均提示门静脉及肠系膜上静脉栓子形成。收入我院血管外科。发病以来大便1-2次/日，略稀，量少。
既往史
既往糖尿病病史4年，未正规口服药物及监测血糖。
查体
T：36.5℃，P：108次/分，R：20次/分，BP：122/79mmHg
神志清楚，精神可，问答合理，查体合作，结膜无苍白，巩膜无黄染，口唇无发绀，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹壁可见一长约20cm斜型创口瘢痕。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力正常。双侧Babinski征阴性。
辅助检查
血常规（急诊）：中性粒细胞比率74.00%，中性粒细胞绝对值8.97*10^9/L，白细胞计数12.12*10^9/L，红细胞计数5.88*10^9/L，血红蛋白182g/L，血小板计数220*10^9/L。
淀粉酶（急诊）正常范围。
生化全项（急诊）：血清总胆汁酸12.51mmol/L，血糖17.30mmol/L，甘油三酯5.05mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.56mmol/L。肌酸激酶45.73mmol/L，肌酐56.60umol/L。其余正常范围。
心电图未见明显异常。
全腹CT（急诊）：肝脏实质密度减低；门静脉及肠系膜上静脉增粗、腔内密度增高，周围渗出性改变及多发增大淋巴结，请结合临床。
门静脉及肠系膜上静脉超声（急诊）：门静脉增宽，腔内异常回声，请结合临床。肠系膜上静脉探查欠佳，腔内似可见异常回声，建议进一步检查。
腹腔平扫及强化CT（急诊）：肝脏实质密度减低；门静脉及肠系膜上静脉栓子形成，周围渗出性改变及多发增大淋巴结，请结合临床。
【诊治过程】
初步诊断
1.门静脉血栓形成
2.肠系膜上静脉血栓形成
3.2型糖尿病
诊断依据
1.腹痛、腹胀4天。
2.腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，左侧腹壁可见一长约20cm斜型创口瘢痕。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，肝脾未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音稍弱。
3.本院腹腔平扫及强化CT（急诊）：肝脏实质密度减低；门静脉及肠系膜上静脉栓子形成，周围渗出性改变及多发增大淋巴结，请结合临床。
4.糖尿病病史4年。
鉴别诊断
1.急性胰腺炎：多有胆石症、大量饮酒、暴饮暴食及高脂饮食等诱因，表现为上腹痛，腹胀，伴恶心、呕吐，可有发热，查体上腹部压痛，血清淀粉酶升高，腹部影像学检查可见胰腺形态饱满，边缘模糊，周围渗出，该病人无明显诱因，淀粉酶正常范围，胰腺影像学检查不支持，除外。
2.消化性溃疡并穿孔：此类患者可有反复慢性腹痛，腹痛突发加剧，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜刺激征，肝浊音界消失，腹部影像学检查可见腹腔游离气体，该病人不符，除外。
3.胆管癌：约片可见患者腹部CT提示肝外胆管扩张，入院后可进一步查肝胆增强CT及MRCP进一步明确。
诊治经过
入院后予I级护理，禁食水，吸氧，监护。药物方面，予抑制胃酸分泌、控制血糖、补液等对症治疗。向患者及家属交代治疗方案：1.保守治疗，2.开刀手术，3.门静脉置管溶栓，患者及家属选择药物保守治疗。遂予低分子肝素皮下注射抗凝治疗，应用三天后改为利伐沙班口服，监测凝血功能，并监测出血倾向。监测肝素诱导的血小板减少症。严密观察患者腹部症状及体征。入院后查D-二聚体1.00mg/L。两次血气分析PO2 66mmHg，SaO2 94%。患者无呼吸困难、胸痛、咯血症状，查心脏彩超未见右心扩大、肺动脉高压表现。住院后患者腹痛、腹胀逐渐减轻，住院6天，患者及家属要求出院，向其交代血栓蔓延，有可能出现病情加重、肠坏死、需手术治疗，预后差，有可能远期出现门静脉高压、消化道出血，抗凝治疗期间注意牙龈、皮肤黏膜的出血倾向，家属理解，签字出院。
诊断结果
1.门静脉血栓形成
2.肠系膜上静脉血栓形成
3.2型糖尿病
【分析总结】
该患者老年男性，既往糖尿病病史，血糖未正规监测及治疗。无明显诱因出现轻度腹痛、腹胀、食欲下降，无呕血，有排便排气，无脓血便。无呼吸困难、胸痛、咯血的肺栓塞表现。查体腹部轻度压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱。血常规白细胞计数稍高，淀粉酶正常，生化全项无特殊表现，急诊科无明确疾病倾向，完善全腹CT，平扫即见到门静脉、肠系膜上静脉内血栓可能，进一步查血管超声、腹部增强CT，确诊门静脉、肠系膜上静脉血栓形成，住院后应用抗凝治疗后腹痛、腹胀缓解。
讨论及经验总结：首先，该患者腹部静脉血栓较轻，没有完全阻塞，所以症状没有严重腹胀、腹痛、脓血便的典型症状。急诊科医师不能确定患者腹痛、腹胀“没问题”的情况下，不能免除腹部影像学检查，否则静脉血栓延展、进展，完全阻塞门静脉、肠系膜上静脉，将会导致肠坏死，需手术治疗，严重的会危及生命，这也是急诊科风险大的原因之一。再者，糖尿病，是动脉硬化危险因素之一，其危害程度不低于高血压病，高血糖损害血管内皮，形成动脉硬化、脑梗死、心肌梗死，也同样损害静脉血管内皮，形成静脉血栓。最后，我们首诊医师对于疾病的认证非常重要，静脉血栓导致静脉回流不畅，出现水肿、腹胀、头痛、腹痛、腰疼等相应部位的症状；动脉血栓导致供血区缺血、梗死，出现发凉、乏力、疼痛、胸闷、肢体活动障碍等脑梗死症状。心脑血管的心肌梗死、脑梗死常见，同样要时刻警惕腹部血管的动静脉血栓。降低误诊、漏诊率，减少医疗事故。
病例来源：爱爱医
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