主诉

男性,31岁,职员
右手肿痛伴拇指不敢活动2天。

现病史

患者于2天前，不慎摔倒，右手掌着地，当即右手第一掌骨基底位置肿痛畸形伴右拇指不敢活动。于就近医院拍摄DR示：右第1掌骨基底粉碎性骨折伴脱位。患者未经治疗，局部自行冷敷，未见好转，逐来我院就诊，门诊以右第1掌骨基底粉碎性骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

身体健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有一子，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：120/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右手第一掌骨基底部位肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感及反常活动，右拇指屈曲、外展内收活动受限，末梢感觉运动可。

辅助检查

DR及CT示：右第1掌骨基底粉碎性骨折，移位。

初步诊断

右第1掌骨基底粉碎性骨折伴脱位（Rolando骨折）

诊断依据

1.病史：右手肿痛伴拇指不敢活动2天。 2.查体：右手第一掌骨基底部位肿胀畸形，压痛阳性，可扪及骨擦感及反常活动，右拇指屈曲、外展内收活动受限，末梢感觉运动可。 3.影像学检查：DR及CT示：右第1掌骨基底粉碎性骨折伴脱位。

鉴别诊断

1.Bennett骨折：为单一骨折块伴腕掌关节脱位，Rolando骨折是关节内粉碎性骨折伴脱位，根据上述表现故可排除Bennett骨折。 2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查，（血常规、血型、凝血系列、空腹血糖、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT）给予局部冷疗以促进肿胀消退，各项检查结果回报均无明显异常，影像学检查右第1掌骨基底粉碎性骨折，移位，手术指征明确，患者入院3天后于臂丛麻醉下行右第1掌骨基底骨折切开复位钢板内固定手术治疗，术后给予石膏托外固定4周，定期换药预防感染，局部冷疗（术后48小时），给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以减轻肿胀，肌肉注射酮咯酸氨丁三醇2毫升每日2次以止痛，术后14天拆线见切口1/甲愈合，患者治愈出院。4周后拆除石膏托功能锻炼。

诊断结果

右第1掌骨基底粉碎性骨折伴脱位（Rolando骨折）

第1掌骨基底粉碎性骨折也被称为Rolando骨折，其致伤方式与Bennett骨折基本相同：1.受伤时手处于握拳位。2.暴力作用点在第1掌骨头。3.暴力作用方向或其分力沿第一掌骨头传至基底部。所以rolando骨折可以认为是粉碎性Benneet骨折，骨折线呈Y形或T行形，第一掌骨基底部碎成3块或者以上。rolando骨折由于暴力原因，导致骨折粉碎较重，脱位较轻，关节面损伤较重。相对于Bennett骨折，这种骨折很难通过手法整复保守治疗，多需要手术切开复位关节面，小的T形钛板固定。 该患根据影像学所示诊断为Rolando骨折，手术采取背侧切口入路，复位骨折后使用微型锁定钢板固定，术后给予掌侧石膏托固定4周，拆除石膏托后功能锻炼。