主诉

男性,61岁,退休人员
外伤后左上臂畸形，活动受限1小时。

现病史

该患者于1小时前不慎摔伤，致左上臂部疼痛，活动受限，就诊于当地医院，经检查并拍片后诊断为左肱骨粉碎性骨折。为求系统治疗，来我院门诊，门诊阅片后以左肱骨粉碎性骨折收入院，症见：左上臂疼痛，活动受限，饮食、睡眠尚可，二便正常。

既往史

结肠溃疡术后15年。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.3℃，P：77次/分，R：19次/分，BP：133/88mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率77次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：左上臂软组织肿胀，畸形，可触及骨擦感，活动受限，末梢血运良，皮肤感觉正常。

辅助检查

自带左上臂X线片示左肱骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。

初步诊断

左肱骨粉碎性骨折

诊断依据

1、外伤后左上臂畸形，活动受限1小时。 2、左上臂软组织肿胀，畸形，可触及骨擦感，活动受限，末梢血运良，皮肤感觉正常。 3、左上臂X线片示左肱骨中段粉碎性骨折，断端分离移位。

鉴别诊断

骨折应予伤筋病相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电、出凝血时间、左上臂X线等），结合左上臂X线片可明确诊断：左肱骨粉碎性骨折。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在臂丛神经阻滞麻醉下行左肱骨粉碎性骨折切开复位植骨内固定术，术中见多块游离骨块，给予复位，于肱骨大结节前内侧，避开结节间沟，打入导针，沿导针扩大髓腔，选择200cm长髓内钉打入，于远端打入锁钉，逆向打拔，见骨折断端位置良好，于骨缺损处植入人工骨，手术顺利。术后左上肢石膏外固定，给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml日一次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入地塞米松10mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液150mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入单唾液酸四己糖神经节苷脂钠注射液40mg日1次静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液10ml日1次静点。切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左肱骨粉碎性骨折

肱骨粉碎性骨折是较为严重的骨折，若不及时治疗，容易出现畸形愈合或不愈合，导致手臂、肩关节功能障碍，影响日常生活质量。临床上对于肱骨粉碎性骨折，都建议采取手术治疗，手术可以使骨折恢复到解剖复位，恢复手臂和肩关节的正常功能，减轻患者的痛苦。 本例患者外伤后左上臂软组织肿胀，畸形，活动受限，结合查体及左上臂X线片明确诊断为左肱骨粉碎性骨折，选择行左肱骨粉碎性骨折切开复位植骨髓内钉内固定治疗。目前临床上肱骨粉碎性骨折手术时都建议采取髓内钉内固定，可以减少手术时的创伤，同时出血少，软组织剥离少，能够有效的恢复骨结构的完整性，有利于骨痂形成，使骨折处固定牢靠，防止出现移位，更有利于早期进行功能锻炼。 术后不宜过早活动肩关节，一周左右可以先从手腕部、肘关节进行活动锻炼，腕关节可以适当的做屈伸活动，肘关节可以适当的进行小范围活动。早期以被动锻炼为主，需要在他人的辅助下进行，逐渐增加活动量，防止出现神经、肌腱的黏连，以维持肩关节的活动度，避免关节囊挛缩，避免关节功能受限。出院后定期拍片复查，观察骨痂的生长情况。在骨折完全愈合之前患肢不能进行过度运动，否则容易引起骨折的再次移位。