主诉

女性,66岁,居民
左侧颈部疼痛1年。

现病史

患者于1年前，无明显诱因开始出现左侧颈部疼痛，呈阵发性，牵扯左侧耳心阵发性刺痛，与吞咽运动无关，无发热、畏寒，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难，无面瘫，无耳鸣及听力下降。起病后病情持续性发作，院外输液及口服药物治疗，病情缓解不明显，今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“茎突综合症”收入院，入院症见：患者颈部疼痛，伴牵扯左侧耳心阵发性刺痛，与吞咽运动无关，舌苔薄黄，脉浮数；患者自发病以来一般情况可，精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

患者2019年因外伤致右侧股骨头骨折并行手术治疗，术后恢复可；患者于2020年行取内固定手术，术后恢复可；否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：122/76mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率88次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅。     鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道未见粘脓性分泌物积聚，双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，不肥大，鼻中隔不规则偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。     咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。左侧颈部区压痛（±）。     颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺缺如，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

我院门诊三维CT示：双侧茎突过长，左侧茎突舌骨韧带条状骨化影，请结合临床。

初步诊断

左侧茎突过长综合征

诊断依据

1.患者老年女性，起病隐匿，病程长。 2.患者因“左侧颈部疼痛1年”入院， 3.查体见：左侧颈部区压痛（±）。颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺缺如，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 4.我院门诊三维CT示：双侧茎突过长，左侧茎突舌骨韧带条状骨化影，请结合临床。

鉴别诊断

本病当与“舌咽神经痛”相鉴别，此病常为一侧咽部和扁桃体区突然发生剧烈刺痛，可放射至痛侧舌、耳内及颈部，发作期短暂，反复吞咽、说话过多或触摸同侧咽壁、扁桃体、舌根等扳机区即可引起发作，而舌骨综合征疼痛常无触发区、时隐时现、不易消失。

诊治经过

患者临床症状明显，颈部三维CT明显提示左侧茎突过长，且茎突舌骨韧带明显钙化。非手术治疗无效，故而采取手术治疗。 于2021年02月19日全麻下行“经颈外径路行左侧茎突过长截断术+左侧舌骨大角切除术+左侧茎突舌骨韧带松解术”。 术中所见：左侧茎突长约3.6CM ，左侧茎突舌骨韧带钙化，左侧舌骨大角增生。 手术过程：1.全麻成功后，取平卧位头偏健侧，患侧向上，常规消毒铺巾。2.作左侧颈部纵切口，从舌骨大角至左乳突尖，深达颈阔肌深面，电刀分离肌皮瓣，显示胸锁乳突肌前沿，打开颈深筋膜显示出腮腺包膜、颌下腺和二腹肌联合键，掀起腮腺包膜，解剖显示颈外静脉，拉开胸锁乳突肌、颈血管鞘和颌下腺和二腹肌联合键，显示出乳突尖和侧颅底，触摸到左侧茎突尖和全长，分离出左侧茎突全长，保护颈血管鞘和四周组织，舌骨剪截断1.5cm长茎突。3.沿茎突尖向下解剖游离左侧钙化茎突舌骨韧带。4.钝性分离左侧舌骨大角周围组织，解剖并完整保留舌下神经、面动脉，舌骨剪切除左侧舌骨大角。5.术区双极电凝止血，冲洗术腔。6.检查术前无活动出血，置引流条一条，分层关闭切口，术毕，手术中无并发症发生。出血10ml。

诊断结果

左侧茎突舌骨综合症

临床上咽部疼痛，或者颈侧疼痛症状，临床医生需要详细的查体以及鉴别。茎突过长尤其容易漏诊、误诊。作为耳鼻喉科专科医生，需要有这方面的意识。 此病人，左侧茎突长达3.6cm，但是茎突舌骨韧带异常钙化，也相当于延长了茎突，造成了临床上颈部疼痛症状，特别是偏头，曲颈时尤其明显。 手术中的注意事项： 1.由于茎突位置较深，所以术中需要注意避免面神经损伤，已经颈部重要血管损伤。术中尽量注意保护腮腺。避免进入腮腺腺体内。 2.术中对于茎突的寻找和辨认，主要是注意辨认二腹肌腱，从二腹肌深面，用手触摸，均能够找到过长的茎突。 3.部分病人，可以从口内径路，切除扁桃体后，截断过长的茎突。 4.如果茎突舌骨韧带过长，或者考虑有舌骨大角综合征，可以切除部分舌骨大角。