主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2021.02.13门诊超声示：

1.甲状腺左侧叶弱回声占位（TI-RADS 4c类）；

2.甲状腺右侧叶结节（TI-RADS 3类：考虑结节性甲状腺肿）；

3.双侧颈部见淋巴结，左侧部分结构异常。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿，病程长。 

2.患者因发现颈部左侧包块1+年,伴局部疼痛3天入院。 

3.查体见：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺右侧叶扪及一包快，约2.5*2.0cm，质硬，随吞咽上下活动，压痛（+-），颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。 

4.辅助检查示：

2021.02.13门诊超声示：

1.甲状腺左侧叶弱回声占位（TI-RADS 4c类）；

2.甲状腺右侧叶结节（TI-RADS 3类：考虑结节性甲状腺肿）；

3.双侧颈部见淋巴结，左侧部分结构异常。

鉴别诊断

诊治经过

入院后完善术前准备，征求患者意见，患者及家属要求直接手术探查。故而安排手术。完善术前准备， 

于2021年02月19日在全麻下行“甲状腺癌根治性切除+双侧喉返神经探查术+甲状腺旁腺自体移植术”。
术中见：甲状腺左侧叶见一包块，位于腺叶中份，大小约为2.0×2.0×1.5cm，质地坚硬，与周围甲状腺组织及带状肌粘连紧密，剖开后呈鱼肉状，中间见钙化坏死灶；甲状腺右侧叶可扪及数个包块，最大约0.6*0.5*0.4cm，形圆，质地中等，活动度可；甲状腺峡部正常。双侧中央区淋巴结部分长大，最大约0.5*0.6*0.5cm，质硬，活动度差。术中完整切除病灶，标本病检。

手术过程：

1.患者取仰卧位，全麻成功后，垫肩，常规消毒铺巾。

2.自颈前胸骨上窝一横指作顺皮纹皮肤切口两侧达胸锁乳突肌前沿，深达颈阔肌深面，显示颈前带状肌。

3.在颈阔肌深面向上下游离皮瓣，上至甲状软骨角，下至胸骨上切迹，悬吊皮瓣。

4.在颈部正中，电刀纵形切开颈白线，游离颈前带状肌，探查甲状腺左右叶所见如上述。

5.分离甲状腺左侧叶与颈前带状肌，见包块与带状肌粘连紧密，超声刀分离甲状腺左侧叶及包块。

6.将甲状腺左侧叶向外上方牵拉，在甲状腺下极钝性分离，钝性解剖分离喉返神经，肉眼直视下保护喉返神经，解剖并识别可疑下甲状旁腺，切断甲状腺下极血管，结扎并用双极止血，可疑下甲状旁腺送病检。

7.将甲状腺向内侧牵拉，切断、结扎甲状腺中静脉。

8.分离环甲间隙，切断甲状腺上极血管及上极，结扎并用双极电凝止血，解剖未见上甲状旁腺。

9.将甲状腺向外侧牵拉，切断甲状腺峡部，紧贴真被膜分离、切断甲状腺侧韧带及悬韧带，保持气管壁完整，将甲状腺左侧叶及包块完整切除，将包块剖开后送术中冰冻，创面用双极电凝止血。

10.探查病清除左侧中央区淋巴结，部分淋巴结肿大、质硬，术中送冰冻。

11.冰冻结果示：（甲状腺左侧叶包块）乳突状癌。（左侧中央区淋巴结）送检六枚淋巴结，其中2枚见癌转移。（左下甲状旁腺）送检物为甲状旁腺组织。

12.同法切除甲状右侧叶及峡部，清扫右侧中央区淋巴结，完整保留右侧上、下甲状旁腺、喉返神经，彻底止血。10.将左下甲状旁腺移植于左侧胸锁乳突肌内。

13.冲洗术腔，检查无明显渗血及甲状腺残留，置入负压引流管2根并固定（左1右1）。

14.可吸收线间断缝合颈前带状肌，间断缝合颈阔肌，消毒后可吸收线皮内缝合皮肤切口。术毕。手术中无并发症发生，出血10ml。
送检标本：甲状腺、包块

诊断结果

甲状腺恶性肿瘤是临床上比较常见疾病。随着今年来彩超检查的推广，越来越多的甲状腺癌得到早期的筛查。尤其对男性患者，如果合并有甲状腺结节，需要更加引起重视，早期筛查、评估、治疗。
此治疗过程中需要注意的事项： 

1.此例病人，病程时间较长，通过彩超检查已经提示为T4c，彩超高度怀疑恶性肿瘤。因为病人局部疼痛程度较重，要求尽早手术，故而术前没有进行穿刺活检。 

2.手术方式的选择，由于患者左右双侧均有结节，且术中冰冻提示淋巴结有转移，甲状腺肿瘤有包膜外侵，故而采用了甲状腺全切。 

3.对于淋巴结的处理，双侧中央区常规的需要行淋巴结清扫。侧颈因为没有淋巴结阳性证据，故而没有采用侧颈淋巴结清扫手术。 

4.术中注意喉返神经的解剖和保护。有条件的可以使用审计监测仪。 

5.对甲状旁腺的解剖和保护，必要时结合甲状旁腺术中冰冻证实，并行甲状旁腺自体移植。