主诉

垂体瘤术后2年余，恶心、呕吐3天，意识障碍1天。

现病史

既往史

查体

发育正常，营养不良，无力体型，平车推入病房，贫血貌。昏迷状态。查体不合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点、瘀斑。周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、包块。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔不等大，左：右=3.0:2.0mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。鼻无异常。口唇无发绀，伸舌不能。颈软无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称无畸形。双侧呼吸动度正常，双肺叩诊清音。肺肝相对浊音界位于右侧锁骨中线第5肋间。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，柔软，无抵抗，肝脾未触及，扣鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分。腋毛脱落，阴毛稀疏，肛门外生殖器未见异常。左上肢疼痛刺激下无活动，右上肢疼痛刺激下可见伸展动作。双下肢疼痛刺激下可见膝关节屈曲，左下肢动作幅度较对侧小，左侧Babinski征可疑阳性，右侧Babinski征阴性，颈强直阴性。

辅助检查

血常规：红细胞计数3.70*10^12/L，血红蛋白114g/L，红细胞压积31.6%，平均血红蛋白浓度361.00g/L。 生化全项：总蛋白54.82g/L，白蛋白33.30g/L，谷丙转氨酶93.03U/L，谷草转氨酶109.10U/L，甘油三酯3.97mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.54mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.0.mmol/L，钠121.65mmol/L，氯93.16mmol/L，钙1.95mmol/L，镁0.67mmol/L，肌酸激酶400.24U/L，肌酸激酶同工酶17.33U/L，肌酐33.00umol/L。 凝血七项：凝血酶原时间14.90秒，抗凝血酶III 34.90%，活化部分凝血活酶时间39.40秒。血浆氨测定：血氨9.57umol/L。 肺部CT：双肺少许索条，右肺下叶点状钙化，轻度肺间质改变。 全腹部CT：肝脏低密度影，考虑囊肿请结合超声检查，双侧附件区改变请结合临床，盆腔少量积液。 复查离子：钠115.37mmol/l，氯83.98mmol/l，钙1.89mmol/l，磷0.77mmol/l，镁0.58mmol/l。 血气分析（吸氧2L/min）：PH 7.36，PO2 114mmHg，PCO2 30mmHg，HCO3- 17.1mmol/l，Lac 5.1mmol/l。 垂体磁共振平扫及增强：符合垂体术后改变，术区未见明显异常强化，请结合临床。 头颅弥散加权成像DWI+头颅磁共振平扫：双侧侧脑室周围脑白质改变，不除外脱髓鞘可能，松果体区异常信号，脑实质略肿胀。脑内未见明显弥散受限病灶。

初步诊断

垂体瘤术后、垂体前叶功能减退、继发性肾上腺皮质功能减退症、垂体危象、继发性甲状腺功能减退症？ 低促性腺激素性性腺功能减退症,低钠低氯血症,低血糖症,贫血,肝损伤,低蛋白血症,低钾血症,高甘油三脂血症。

诊断依据

垂体瘤术后：垂体前叶功能减退  继发性肾上腺皮质功能减退症 垂体危象 继发性甲状腺功能减退症？ 低促性腺激素性性腺功能减退症：依据患者青年女性，2年前行垂体瘤手术，诊断垂体瘤术后；依据患者垂体瘤术后查皮质醇减低，可诊断继发性肾上腺皮质功能减退症；依据患者出现低血糖、严重低钠、低氯，意识障碍，考虑垂体危象。依据患者垂体瘤术后出现乏力、怕冷，但未查甲状腺功能，初步诊断甲状腺功能减退症，待完善甲状腺功能后明确诊断。依据患者垂体瘤术后1年未有月经来潮，性欲减退，考虑诊断低促性腺激素性性腺功能减退症，进一步完善激素六项。依据化验离子血钠、血氯、血糖、血钾、蛋白、甘油三酯、转氨酶水平，诊断2.低钠低氯血症 3.低血糖症 4.贫血 5.肝损伤 6.低蛋白血症 7.低钾血症 8.高甘油三脂血症。

鉴别诊断

关于低钠血症原因进行鉴别：

1.慢性原发性肾上腺皮质功能减退症：有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显，对促肾上腺皮质激素不起反应，失钠现象比较严重，与本病不符。

2.原发性甲状腺功能减退症：该病粘液性水肿外貌更为显著，血胆固醇水平增高更明显，心脏往往扩大，一般不伴有低钠血症表现，需完善甲状腺功能明确。

诊治经过

诊断结果