主诉

心悸气促2月加重伴双下肢水肿10天

现病史

既往史

个人史

查体

辅助检查

心电图：窦性心动过速，房性早搏 下肢血管彩超：未见明显异常 心脏彩超：双房大，节段性室壁运动异常，二尖瓣三尖瓣大量反流，主动脉瓣，肺动脉瓣少量反流 胸部CT左肺下叶炎症，双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺不张，支气管炎，心影增大，冠状动脉硬化。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.肺栓塞，患者有下肢静脉曲张病史，存在肺栓塞危险因素，患者短时间内出现喘憋呼吸困难及双下肢水肿，进展较快，且三尖瓣存在大量反流，右房增大，存在肺栓塞导致右心衰竭可能，进一步可行D二聚体检测，必要时可以行强化CT明确诊断。 

2.冠心病心力衰竭，冠心病心力衰竭为心力衰竭常见原因，患者存在高龄，高血压等危险因素，但冠心病心力衰竭往往是慢性心衰，有反复发作病史，与患者短时间内发作加重表现不符，如果合并急性心肌梗死，可短时间内出现心力衰竭，但患者无胸闷胸痛等心肌梗死表现，心电图亦无心肌梗死ST段改变，应结合心肌酶结果进一步判定，必要时行冠脉造影检查。

诊治经过

入院后查BNP为6181.7ng/l，结合患者临床表现及彩超胸部CT结果，心力衰竭诊断明确，给予西地兰强心，呋塞米减轻心脏负荷，补充氯化钾治疗，患者症状逐渐缓解，为明确患者心衰病因，行D二聚体检查示770ug/l，心肌酶结果正常。

复查心电图未见动态演变，建议患者行胸部强化CT明确肺血管病变，患者及家属拒绝，再次对患者行体格检查时发现患者颈部甲状腺稍肿大，双眼突眼明显，追问患者病史，患者诉进半年消瘦明显，食欲增加，易汗出，既往有甲状腺结节，根据患者既往表现，考虑患者存在甲状腺疾病，行甲状腺功能检查示甲状腺功能亢进，甲状腺彩超见甲状腺大，双侧甲状腺结节，给予甲巯咪唑治疗，考虑患者心衰病因为甲状腺功能亢进导致。

患者甲状腺有结节考虑恶性病变，建议患者进一步行穿刺检查，家属以患者年老为由拒绝进一步检查。

诊断结果

患者较短时间内出现心衰，常见急性心衰原因为心肌梗死，肺栓塞，主动脉夹层，急性心律失常，急性心脏瓣膜病等，该患者根据相关辅助检查，均不符合上述疾病，再次行体格检查发现患者存在凸眼及颈部甲状腺大，考虑患者存在甲状腺疾病，最终确诊为甲状腺功能亢进，甲亢性心力衰竭为高排性心力衰竭，甲状腺素作用于心肌，使心肌耗氧量增多，增强交感活性，组织代谢增快，外周血管阻力下降，血容量增大，加之甲状腺素本身毒性作用，导致心衰发生。

治疗主要方面是控制甲亢本身，在使用洋地黄药物和利尿剂处理心衰同时，积极使用抗甲状腺药物，并适量镇静及高热量和足够 心力衰竭