【病案介绍】
现病史
患者2月前出现心悸，气促，活动后加重，无胸痛，无咳嗽咳痰，无发热，休息后可减轻，于当地人民医院就诊，心电图示窦性心动过速，给予倍他乐克治疗，效果一般，症状无明显减轻。10天前自觉症状加重，出现喘憋，呼吸困难，不能平卧，伴双下肢水肿，于我院门诊就诊，以“喘憋原因待查”收入我病区，患者自发病以来，神志清，精神差，近3个月体重减轻约5Kg。
既往史
既往下肢静脉曲张病史，高血压病史，服用硝苯地平治疗，效果可，否认冠心病，糖尿病等疾病病史，无食物药物过敏史
个人史
生活规律，无吸烟饮酒史，否认家族遗传病史
查体
T：36.7℃，P：100次/分，R：20次/分，BP：149/85mmHg
老年女性，体型消瘦，神志清,精神差,全身皮肤、粘膜无黄染、无出血点及皮疹,全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,无畸形,眼睑无浮肿,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大、等圆,对光反射存在。耳鼻无畸形,嗅觉、听力无异常,双侧鼻孔及外耳道无异常分泌物。口唇无发绀,牙龈无出血,咽部无充血,扁桃体无肿大,伸舌居中,口角无歪斜。颈部两侧对称,颈软,颈动脉无异常搏动及杂音,颈静脉怒张,气管居中,甲状腺轻度肿大。胸部两侧对称,无畸形,胸式呼吸,呼吸动度两侧对称,触觉语颤正常,无皮下气肿。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性哕音,未闻及胸膜摩擦音。心前区未见异常搏动及隆起,未触及震颤,未触及心包摩擦感。叩诊心浊音界无扩大,听诊心率100次/分,律不齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无毛细血管征及股动脉枪击音。腹部平坦、软,无压痛及反跳痛,肝颈静脉回流征阴性。肝脏肋下未触及。胆囊区无压痛,脾未触及。双肾区无叩痛,移动性浊音阴性。听诊肠鸣音正常,无气过水声,未闻及血管杂音。脊柱四肢无畸形,活动无障碍,肌力正常,双下肢重度水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
心电图：窦性心动过速，房性早搏
下肢血管彩超：未见明显异常
心脏彩超：双房大，节段性室壁运动异常，二尖瓣三尖瓣大量反流，主动脉瓣，肺动脉瓣少量反流
胸部CT左肺下叶炎症，双侧胸腔积液，双肺下叶部分肺不张，支气管炎，心影增大，冠状动脉硬化。
【诊治过程】
初步诊断
喘憋原因待查
心力衰竭？
高血压
下肢静脉曲张
诊断依据
患者反复出现活动后心悸，气促，逐渐进展为喘憋呼吸困难，不能平卧，双下肢重度水肿，既往高血压病史，心脏彩超见EF58%，二尖瓣三尖瓣大量反流，双房增大，胸部CT见胸腔积液，心影增大，冠状动脉硬化，综合考虑，患者诊断考虑为心力衰竭。
鉴别诊断
1.肺栓塞，患者有下肢静脉曲张病史，存在肺栓塞危险因素，患者短时间内出现喘憋呼吸困难及双下肢水肿，进展较快，且三尖瓣存在大量反流，右房增大，存在肺栓塞导致右心衰竭可能，进一步可行D二聚体检测，必要时可以行强化CT明确诊断。
2.冠心病心力衰竭，冠心病心力衰竭为心力衰竭常见原因，患者存在高龄，高血压等危险因素，但冠心病心力衰竭往往是慢性心衰，有反复发作病史，与患者短时间内发作加重表现不符，如果合并急性心肌梗死，可短时间内出现心力衰竭，但患者无胸闷胸痛等心肌梗死表现，心电图亦无心肌梗死ST段改变，应结合心肌酶结果进一步判定，必要时行冠脉造影检查。
诊治经过
入院后查BNP为6181.7ng/l，结合患者临床表现及彩超胸部CT结果，心力衰竭诊断明确，给予西地兰强心，呋塞米减轻心脏负荷，补充氯化钾治疗，患者症状逐渐缓解，为明确患者心衰病因，行D二聚体检查示770ug/l，心肌酶结果正常。复查心电图未见动态演变，建议患者行胸部强化CT明确肺血管病变，患者及家属拒绝，再次对患者行体格检查时发现患者颈部甲状腺稍肿大，双眼突眼明显，追问患者病史，患者诉进半年消瘦明显，食欲增加，易汗出，既往有甲状腺结节，根据患者既往表现，考虑患者存在甲状腺疾病，行甲状腺功能检查示甲状腺功能亢进，甲状腺彩超见甲状腺大，双侧甲状腺结节，给予甲巯咪唑治疗，考虑患者心衰病因为甲状腺功能亢进导致。患者甲状腺有结节考虑恶性病变，建议患者进一步行穿刺检查，家属以患者年老为由拒绝进一步检查。
诊断结果
心力衰竭,甲状腺功能亢进症,高血压,下肢静脉曲张，
全部评论
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