主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

2021.1.14当地喉镜示：喉Ca?。CT示：右侧声带明显增粗，局部呈软组织团块状改变，长径约4.8cm，向周围膨隆，累及前、后联合及声门上、下，声门及喉部狭窄，右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏，多系肿瘤性占位病变可能大。

初步诊断

诊断依据

1.患者中年男性，起病隐匿。 

2.以反复声音嘶哑2+月，加重伴喉部疼痛1+月入院。 

3.查体：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑。喉腔见菜花样新生物生长，累及右侧披裂及喉室，声门区狭窄，左侧披裂动度好，余喉腔结构无法窥及。 

4.辅助检查：2021.1.14当地医院喉镜示：喉Ca?。CT示：右侧声带明显增粗，局部呈软组织团块状改变，长径约4.8cm，向周围膨隆，累及前、后联合及声门上、下，声门及喉部狭窄，右侧杓状软骨、甲状软骨及邻近环状软骨骨质破坏，多系肿瘤性占位病变可能大。

鉴别诊断

诊治经过

入院后行电子喉镜检查，并取病理活检提示：（喉部）鳞状上皮重度异型增生，原位癌形成， 浸润性癌不能除外。完善颈部增强CT评估肿瘤范围，考虑肿瘤已突破至甲状软骨外侧缘，颈部有淋巴结肿大。完善术前评估，术前T分期为T4期，故而拟安排全喉切除术。 于全麻下行了“气管切开+全喉切除+双侧颈部淋巴结清扫+喉咽功能重建+永久性气管造瘘术”。 术中见：右侧喉室、室带、声带及声门下见巨大菜花样新生物生长，大小约5.0*4.0*3.0cm，侵及右侧杓区、披裂，声带前联合及左侧前1/2声带及室带；双侧梨状窝，环后区粘膜未见侵犯；侵及右侧甲状软骨板中份，骨质破坏，突破甲状软骨伴侵犯右侧咽缩肌，舌骨、环状软骨、颈前带状肌及右侧甲状腺上极未见侵及。喉前淋巴结肿大，双侧颈部多发淋巴结肿大，右侧为甚，最大者位于右侧II区，大小约1.5*2.0cm。  

手术过程：

1.患者取平卧垫肩位，常规消毒铺巾，局麻下行气管切开，插入麻醉气管套管。插管成功后遂即行静脉吸入复合麻醉。

2.全麻成功后，再次消毒铺巾，作颈前〃U形〃皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面，使用电刀切开皮下组织深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。

3.双极电凝止血。

4.先做右侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织，冲洗检查，并止血，同法行左侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），冲洗检查，并止血，行左侧胸导管结扎。

5.超声刀自舌骨下缘切断颈前带状肌群，向下翻开颈前带状肌（备用），分离舌骨上下肌群，切除舌骨。

6.超声刀切断咽缩肌群，松动喉体。

7.游离食道粘膜，至环状软骨下缘切开气管，保留第一气管环，进入喉腔，见如上述。

8.保留食道粘膜，完整切除喉体及会厌，扩大切除右侧受侵咽缩肌。

9.冲洗术区，行切缘冰冻病理检查，冰冻结果回示：“食道入口”、“声门下”、“舌根”、“右侧梨状窝”、“左侧梨状窝”均未见癌累及。

10.再次冲洗术区，双极电凝行术前止血，检查无活动性出血，置入成人胃管，置入深度55cm，固定，用3-0可吸收缝线将食道入口、双侧梨状窝及舌根粘膜对位间断缝合，重建喉咽功能。

11.用粘膜下肌层间断缝合，加固喉咽腔，颈前带状肌复位与舌骨上肌群间断缝合再次加固喉咽腔。

12.双侧颈部安放负压引流管，固定，更换麻醉气管插管，使用超声带切断甲状腺峡部，游离气管前壁，用第一气管环与颈部皮瓣间断缝合，作永久性气管造瘘术。

13.分层缝合切口，关闭术区。

14.更换一次性气管套管固定。

15.再次检查无出血，包扎伤口。16.手术中无并发症发生，出血 50ml,术毕。 送检标本：喉及喉肿瘤，双侧颈部淋巴结，喉前淋巴结。

诊断结果

喉癌是耳鼻喉科临床上常见疾病，喉癌按解剖部分可以分为：声门型、声门上型、声门下型。临床上一般以声门型喉癌常见，声门上型喉癌次之，而声门下型喉癌较少见。 此例病人，从临床症状、影像学检查，诊断明确，术前对于病灶范围的评估，为T4期，肿瘤已突破甲状软骨外板，无法保喉，故而采用经典的全喉切除术式。 

注意事项考虑如下： 

1.声门型喉癌早期不易出现颈部淋巴结转移，但是此病人已属于T4期，术前检查颈部也发现有肿大淋巴结，所以手术方案，拟行双侧颈部淋巴结清扫。术后根据淋巴结转移情况，酌情行辅助放疗。 

2.术后咽瘘的预防：术中缝合需要掌握一定的技巧，需注意针距与边距。至少加固3-4层，术后颈部适当加压包扎，注意负压吸引的力度。术后鼻饲饮食半月后酌情经口进食。 

3.术中切缘一定要送冰冻，以明确有无肿瘤残留可能。 

4.术后给予了辅助放疗，以减低术后复发概率。 

5.因此病人仅有46岁，还很年轻，所以病变早期未引起足够重视及治疗，错过了早发现、早治疗的最佳时机。如果早期发现、就诊，是有保喉的可能性的。