主诉

男性,46岁,农民
鼻阻3+月。

现病史

患者于3+月前无明显诱因，开始出现鼻阻，呈间断性，右侧为甚,伴前额闷胀不适及右眼眼胀，偶有倒吸涕，无嗅觉减退，无鼻痒、喷嚏、鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降，起病后病情持续性发作，院外局部用药单选，上述症状未缓解，为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“右侧鼻腔新生物”收入院。患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。

既往史

20+年前行右侧疝气手术（具体不详），既往右乙肝病史，否认疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.0℃，P：100次/分，R：19次/分，BP：120/90mmHg
发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常， 弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率100次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，下腹部有手术疤痕，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。          鼻：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜充血，水肿，散在糜烂，触之易出血，右侧鼻腔为甚，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，鼻中隔粘膜增生肥厚，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 5.1,VOS 5.1.咽喉：咽部粘膜充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，双侧声带表面光滑，动度对称，声门闭合可。  颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中， 肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

2021-01-12 我院新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；我院门诊鼻内镜示：鼻甲肥大 鼻中隔偏曲 鼻息肉？

初步诊断

1.鼻中隔偏曲 2.鼻甲肥大 3.慢性鼻窦炎鼻息肉 4.慢性肥厚性鼻炎

诊断依据

1.患者因“鼻阻3+月”入院； 

2.查体：外鼻居中无畸形，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜充血，水肿，散在糜烂，触之易出血，右侧鼻腔为甚，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔左侧偏曲，鼻中隔粘膜增生肥厚，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。双眼视力：VOD 5.1,VOS 5.1。 

3.辅助检查：2021-01-12 我院新冠病毒核糖核酸测定： 阴性(-)；我院门诊鼻内镜示：鼻甲肥大 鼻中隔偏曲 鼻息肉？。

鉴别诊断

本病当与"鼻腔内翻性乳头状瘤"或者鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别，肉芽可见鼻腔新生物生长，质地脆，易出血，病检或CT可明确。

诊治经过

入院后术前常规给予抗生素、糖皮质激素抗炎、消肿等对症治疗。完善术前准备。 局麻下行：经鼻内窥镜行左侧上颌窦病损切除+左侧上颌窦、筛窦开放+鼻中隔粘膜下软骨部分切除+鼻中隔矫正+双侧中下鼻甲部分切除术 术中所见：双侧鼻腔粘膜水肿、充血，质地脆弱，易出血。鼻中隔左偏曲，压迫左下甲，鼻中隔左侧粘膜棘突形成，棘突表面粘膜糜烂，软骨暴露。双侧中下鼻甲充血、肥厚，粘膜息肉样变。双侧下鼻甲肥大。左侧钩突肥大息肉样变，左侧筛泡肥大，左侧上颌窦口、额窦口封闭，窦口见黄褐色干酪样物堵塞，窦腔见粘膜水肿、息肉样变。鼻咽部未见明显异常。  

手术过程：

1常规消毒铺巾。

2.1%丁卡因肾上腺素混合棉片双侧鼻腔粘膜收缩。

3.鼻中隔左侧面常规粘膜切口，切开粘膜，粘软骨膜，软骨膜下分离鼻中隔左侧粘膜，软筛缝处切开软骨，软骨膜下分离对侧粘膜，切除偏曲软骨及骨，恢复粘膜平直，检查鼻中隔粘膜轻微小穿孔。

4.切除左侧肥大钩突，切除左侧中鼻道息肉样变新生物，开放左侧上颌窦、筛窦、清除所有病变组织。动力系统修饰并扩大上颌窦口。

5.动力系统切除双侧中下鼻甲肥大息肉增生样变粘膜组织，行双侧下鼻甲骨折外移，带水双极电凝止血。

6.填入可降解耳鼻止血绵左1右1，膨胀止血海绵2张（左1右1），术毕。

7.手术顺利，术中出血约20ml，无并发症发生。

诊断结果

1.鼻中隔偏曲 2.双侧中下鼻甲肥大 3.慢性鼻窦炎鼻息肉 4.慢性肥厚性鼻炎