腹腔镜胆囊切除术的治疗护理分享

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发布人：

吴岩其他科室-护理咨询副主任护师

更新时间：2024-07-30 15:04

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护理科病例外科护理病例 · 化脓性胆囊炎

病例摘要

【基本信息】男，63岁，退休人员

【发病原因】病因不明

【临床诊断】化脓性胆囊炎，胆囊多发结石

【治疗方案】在全麻下行腹腔镜胆囊切除术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】化脓性胆囊炎，胆囊多发结石

【病案介绍】

主诉

右上腹部疼痛5天，加重1天。

现病史

该患者于5天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，疼痛呈阵发性，自觉腹胀，无恶心及呕吐，无发热，伴右侧肩背部疼痛，无胸闷及呼吸困难，饮食及二便尚可。4天前来我院就诊，门诊诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，自行于诊所静点头孢类药物，疼痛无缓解，昨日疼痛较前加重，为求系统治疗再次来我院就诊，门诊检查后以急性胆囊炎、胆囊结石收入院治疗。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史，否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母已故，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.2℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：130/90mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，自主体位，步态正常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。专科情况：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，右上腹部压痛，无明显反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，肠音正常，双肾区无叩痛。

辅助检查

门诊检查消化系彩超提示：胆囊大小80*36mm，壁厚3mm，壁毛糙，囊内透声略差，颈部可见多个强回声堆积，大小范围35*23mm，其后可见声影。诊断为：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆囊结石。

【诊治过程】

初步诊断

急性胆囊炎胆囊结石

诊断依据

1.右上腹部疼痛5天。

2.查体：腹部平坦，未见肠型及蠕动波，肝脾未触及肿大，右上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，肠音正常，双肾区无叩痛。

3.门诊检查消化系彩超提示：轻度脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆囊结石。血分析：WBC 9.16X10^9/L、NEUT% 85.31%、CRP 3.68，诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。

鉴别诊断

结合患者病史，体征及理化检查，考虑诊断为急性胆囊炎、胆囊结石，需与以下疾病鉴别：上消化道穿孔，此病多有溃疡病史，以突发性上腹部疼痛为主要表现，疼痛很快波及全腹。查体：板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠音减弱或消失，腹透见膈下游离气体，本病例无此特点，故不考虑此病。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等），给予一级护理，半流食，0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0g静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入泮托拉唑42.3mg静点，甲硝唑氯化钠注射液250ml静点。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，选择采取手术治疗。术区备皮，禁食水，于入院一周后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，放置腹腔引流管一枚，手术顺利，切除的胆囊标本送病理检查。术后继续抗炎、保肝、抑酸、对症治疗，并予氯化钾3.0g、维生素3.0g静点，还原型谷胱甘肽1.8g静点，切口定期换药。引流量、色正常，于术后第10日拔除引流管。胆囊标本病理检查回报：慢性胆囊炎，胆囊水肿出血，胆囊内结石（多发性）。经治疗患者一般状态可，腹部平坦，全腹无压痛，无反跳痛，病情痊愈出院。定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

化脓性胆囊炎，胆囊多发结石

【分析总结】

急性胆囊炎伴有胆囊结石是一种发病率非常高的疾病，多是由于酗酒或不良的饮食习惯引起，平时进食过于油腻的食物，或者暴饮暴食后都会引起急性胆囊炎发作，临床上发现急性胆囊炎应给予高度重视。腹腔镜胆囊切除术属于微创手术，具有损伤小、恢复快、手术后并发症少的优点。本例患者右上腹部疼痛5天，结合消化系彩超及相关辅助检查，明确诊断为急性胆囊炎、胆囊结石。治疗方案选择行腹腔镜胆囊切除术，同时给予抗炎对症治疗。术后采取去枕平卧位，6小时以后可以改为半卧位，密切观察患者的生命体征。观察切口敷料有无渗出，定期换药避免感染。观察患者的腹腔引流情况，记录好引流液的颜色以及引流量。如果在48小时后没有液体引出，就可以拔除引流管。术后禁食，排气后早期以流食为主，后期可以逐渐的过渡到半流质饮食，再过渡到正常饮食。鼓励患者下床活动，促进胃肠蠕动的恢复，减少肠粘连的发生。胆囊炎的患者平时需要进低脂宜消化的食物，做到少量多餐。禁食产气的食物，如牛奶、豆浆等。不要吃油腻的食物，不要暴饮暴食。出院后定期复查上腹部彩超。

病例来源：爱爱医