主诉

女性,37岁,无业人员
摔伤后右踝、足部肿痛，活动受限6小时。

现病史

该患者于今日14时许，不慎摔倒，伤致右踝、足部，自觉疼痛，肿胀，不敢负重行走，局部无出血，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无腹胀、腹痛，无大小便失禁。即由家人陪同到当地医院就诊，拍片后诊断为右腓骨远端骨折、右第五跖骨基底部骨折，建议手术治疗。为求进一步治疗来到我院门诊，经门诊查体阅片后，诊断为右腓骨远端骨折、右第五跖骨基底部骨折收入院，现症：右踝、足部肿痛，活动受限，患者受伤后，大小便尚无，体重无著变。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，不吸烟，不饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.6℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：120/84mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：轮椅推入病房。右外踝部肿胀，压痛，屈伸活动因疼痛受限。右足部外侧肿胀，皮下淤血，畸形，触及骨擦感，压痛（++），足部活动因疼痛明显受限，末梢感觉正常，足背动脉搏动尚可。

辅助检查

自带X线片示：右腓骨远端骨折，右足第五跖骨基底部骨折。

初步诊断

右腓骨远端骨折 右足第五跖骨基底部粉碎性骨折

诊断依据

1.摔伤后右踝、足部肿痛，活动受限6小时。 

2.右外踝部肿胀，压痛，屈伸活动因疼痛受限。右足部外侧肿胀，皮下淤血，畸形，触及骨擦感，压痛（++），足部活动因疼痛明显受限，末梢感觉正常，足背动脉搏动尚可。 

3.自带X线片示：右腓骨远端骨折，右足第五跖骨基底部骨折。

鉴别诊断

病理骨折：多见于老年人，因骨质疏松或既往肿瘤性疾病骨转移，而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等），给予一级护理，右腓骨远端骨折采取保守治疗，给予石膏外固定，给予大株红景天10ml静点活血化瘀、克林霉素1.2g静点预防感染、甘露醇250ml静点消肿、氨酚曲马多1片口服止痛。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右足第五跖骨基底部骨折切开复位内固定术、异体骨植骨术，手术顺利。术后右足部石膏托外固定，抬高制动，给予5%葡萄糖250ml加入大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2支静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠5mg静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，甘露醇50g静点。切口定期碘伏换药。经治疗切口愈合良好，无血性渗出，拆线后予以出院。出院后继续石膏托固定，半个月后门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右腓骨远端骨折,右足第五跖骨基底部粉碎性骨折

第五跖骨基底部骨折大多是由于足部扭伤或者高处坠落牵拉引起的，它属于负重部位骨折，对复位的要求比较高，必须及时采取有效的治疗，否则容易导致骨不连，出现运动功能障碍。如果骨折移位明显，而且手法复位困难，难以达到复位要求，临床上多采取手术复位内固定治疗。 本例患者外伤后出现右踝、右足部肿痛，活动受限，结合X线片明确诊断为右腓骨远端骨折、右足第五跖骨基底部骨折。右腓骨远端骨折采取保守治疗，给予石膏外固定制动。该患者跖骨近端骨折断端粉碎，累及跖跗关节，较大骨块翻转90°，跖骨干及近端骨折块均向外侧移位，治疗方案选择右足第五跖骨基底部骨折切开复位内固定术、异体骨植骨术。术中仔细观察前足的血运情况，恢复关节面的平整，给予手法复位，于骨缺损处进行植骨填充，检查复位满意后植入T型锁定钛板固定，这样可以有效的保持骨折端稳定，加强骨折断端的强度，有利于骨折处的愈合。石膏托外固定期间避免足部负重活动，需要抬高肢体有利于消肿。术后定期拍片复查，根据骨折处的愈合情况确定是否可以完全负重，骨折完全愈合需要三个月左右的时间。