主诉

慢性周期性节律性上腹疼痛10年，突发上腹部刀割样剧痛2小时。

现病史

患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛，于餐后半小时出现，持续2小时左右，于下餐前缓解，并伴有反酸、嗳气、腹胀，无腹泻、黄疸，曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），症状消失。后每于春秋季节周期性发作，口服药物治疗缓解，每次发作持续1个月左右。2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛，无阵发性加剧，右上腹为著，无他处放射，并出现腹胀，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无寒颤、高热，曾于当地诊断为“急性胆囊炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），疼痛无缓解，为求诊治而来我院，经门诊以“上消化道穿孔”收入院。

既往史

平素“胃溃疡”病史，间断性口服药物治疗，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

辅助检查

血常规示：白细胞24.80*10^9/L，中性粒细胞比率88.00%，淋巴细胞比率7.90%，中性粒细胞数21.82*10^9/L，淋巴细胞数1.96*10^9/L，血红蛋白108.00g/L。CT示：肝脏下缘及胆囊窝间隙内可见点状气体密度影，印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期）。

初步诊断

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病； 

2.患者10年前出现上腹部疼痛，于餐后半小时出现，持续2小时左右，于下餐前缓解，并伴有反酸、嗳气、腹胀，曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”，予口服药物治疗，症状消失。后每于春秋季节周期性发作，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛； 

3.查体肺肝浊音界消失，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音；

4.CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期）。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，间断口服药物治疗，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压，抗感染等治疗，于全麻下行胃溃疡穿孔修补术，术后继续抗感染、补液、抑制胃酸分泌等药物治疗。 

3.通过本例总结经验如下：胃溃疡，多由于幽门螺杆菌感染，导致的胃内壁溃疡形成，表现为慢性周期性、节律性上腹疼痛，可伴有反酸、嗳气、腹胀，多反复发作。并发症包括穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。治疗主要是杀灭幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等治疗。胃镜检查胃溃疡，分为A期、H期、S期，A期表示溃疡活动，粘膜充血水肿。H期表示溃疡开始逐渐愈合，水肿消退，炎症消失。S期表示溃疡已经愈合。各期又可继续分为1期和2期。本例患者溃疡已经逐渐愈合，突然出现穿孔，追问病史，近期未规律用药，可能是导致溃疡穿孔的原因。故在溃疡治疗过程中，需要坚持规律用药，多于1个月左右，溃疡即可愈合，并需要注意饮食，避免应用对胃粘膜有刺激的药物。