H1期胃角溃疡穿孔治疗分享1例

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阚文军外科-普通外科主任医师

更新时间：2023-10-27 08:33

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病例摘要

【基本信息】男，78岁，农民

【发病原因】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；

【临床诊断】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；

【治疗方案】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；

【治疗结果】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；

【病案重点】否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。否认发病前14天内有病例或**报告社区的旅行史或居住史；

【病案介绍】

主诉

慢性周期性节律性上腹疼痛10年，突发上腹部刀割样剧痛2小时。

现病史

患者10年前无明显诱因出现上腹部疼痛，于餐后半小时出现，持续2小时左右，于下餐前缓解，并伴有反酸、嗳气、腹胀，无腹泻、黄疸，曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”，予口服药物治疗（药名及剂量不详），症状消失。后每于春秋季节周期性发作，口服药物治疗缓解，每次发作持续1个月左右。2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛，无阵发性加剧，右上腹为著，无他处放射，并出现腹胀，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短，无咳嗽、咳痰，无寒颤、高热，曾于当地诊断为“急性胆囊炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），疼痛无缓解，为求诊治而来我院，经门诊以“上消化道穿孔”收入院。

既往史

平素“胃溃疡”病史，间断性口服药物治疗，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体

T：36.2℃，P：88次/分，R：22次/分，BP：130/90mmHg
发育正常，营养中等，神志清除，表情痛苦，推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界消失。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率 88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。外科情况：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

血常规示：白细胞24.80*10^9/L，中性粒细胞比率88.00%，淋巴细胞比率7.90%，中性粒细胞数21.82*10^9/L，淋巴细胞数1.96*10^9/L，血红蛋白108.00g/L。CT示：肝脏下缘及胆囊窝间隙内可见点状气体密度影，印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期）。

【诊治过程】

初步诊断

上消化道穿孔，胃角溃疡（H1期），胃潴留。

诊断依据

1.老年男性，慢性病程，急性起病；

2.患者10年前出现上腹部疼痛，于餐后半小时出现，持续2小时左右，于下餐前缓解，并伴有反酸、嗳气、腹胀，曾于当地胃镜检查示“胃溃疡”，予口服药物治疗，症状消失。后每于春秋季节周期性发作，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；

3.查体肺肝浊音界消失，腹部平坦，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音；

4.CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期）。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），可以鉴别。

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，吸氧，生命体征监测，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点，各项检查结果回报无手术禁忌，于全麻下行剖腹探查术，术中见胃角溃疡穿孔，4号丝线全层缝合，外覆大网膜并固定，冲洗腹腔，于小网膜孔放置引流。术后继续抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗，9天痊愈出院。

诊断结果

胃溃疡穿孔，胃角溃疡（H1期），胃潴留。

【分析总结】

1.本例患者10年前出现周期性、节律性上腹部疼痛，间断口服药物治疗，2小时前午餐后无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛；查体肺肝浊音界消失，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，右上腹为著，肠鸣音2-4次/分，CT示印象诊断：腹腔积液，考虑空腔脏器穿孔？胃镜示：胃潴留，胃角溃疡（H1期），诊断明确。

2.患者入院后予持续胃肠减压，抗感染等治疗，于全麻下行胃溃疡穿孔修补术，术后继续抗感染、补液、抑制胃酸分泌等药物治疗。

3.通过本例总结经验如下：胃溃疡，多由于幽门螺杆菌感染，导致的胃内壁溃疡形成，表现为慢性周期性、节律性上腹疼痛，可伴有反酸、嗳气、腹胀，多反复发作。并发症包括穿孔、出血、幽门梗阻、癌变。治疗主要是杀灭幽门螺杆菌、抑制胃酸分泌，保护胃粘膜等治疗。胃镜检查胃溃疡，分为A期、H期、S期，A期表示溃疡活动，粘膜充血水肿。H期表示溃疡开始逐渐愈合，水肿消退，炎症消失。S期表示溃疡已经愈合。各期又可继续分为1期和2期。本例患者溃疡已经逐渐愈合，突然出现穿孔，追问病史，近期未规律用药，可能是导致溃疡穿孔的原因。故在溃疡治疗过程中，需要坚持规律用药，多于1个月左右，溃疡即可愈合，并需要注意饮食，避免应用对胃粘膜有刺激的药物。

病例来源：爱爱医