主诉

女性,71岁,退休
右肩部疼痛伴活动受限2年，加重1个月。

现病史

患者于2年前，在没有明显诱因的情况下出现右肩部疼痛，口服双氯芬酸钠缓释片、局部理疗症状无明显缓解，近一个月症状有所加重，以夜间疼痛为甚，逐来我院就诊，门诊查磁共振及X线片示：肩峰存在钩状骨赘，肱骨大结节存在增生骨赘。门诊以右肩峰下撞击综合症为诊断收入院治疗。病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁。

既往史

身体健康状况一般，高血压病史20年，口服降压药治疗中，否认糖尿病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

适龄结婚，育有二子一女，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：84次/分，R：20次/分，BP：150/100mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。慢性面容，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：右肩部未见明显肿胀，右肩峰前下方及肱骨大结节处压痛阳性，右肩关节被动外展60-120度时出现疼痛弧，右肩关节外展、外旋、后伸活动受限，右手感觉运动良好。右肩部撞击试验阳性。

辅助检查

磁共振及X线片示：肩峰存在钩状骨赘，肱骨大结节存在增生骨赘

初步诊断

右肩峰下撞击综合症

诊断依据

1.病史：右肩部疼痛伴活动受限2年，加重1个月。 

2.查体：右肩部未见明显肿胀，右肩峰前下方及肱骨大结节处压痛阳性，右肩关节被动外展60-120度时出现疼痛弧，右肩关节外展、外旋、后伸活动受限，右手感觉运动良好。右肩部撞击试验阳性。 

3.影像学检查：磁共振及X线片示：肩峰存在钩状骨赘，肱骨大结节存在增生骨赘。

鉴别诊断

1.肩部骨折：影像学检查可以发现骨折征像，查体可见骨折专有体征，例如骨擦感、局部肿胀畸形。该患无上述症状故可排除。 

2.肩关节周围炎：查体肩关节周围压痛阳性，无疼痛弧存在。肩部撞击试验阴性。该患存在明显的疼痛弧，肩部撞击症阳性，故可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），请循环科会诊以调整降压药（改口服拜新同）各项检查无明显异常，血压控制良好，根据查体及磁共振检查手术指征明确，于入院第4天全身麻醉肩关节镜下行右肩峰成型、肩峰下间隙减压手术治疗，术后肩肘固定带固定2周，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，给予注射用七叶皂苷钠10毫克日1次静点以消肿，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，嘱其术后定期复查，2周后拆除外固定行肩肘关节功能锻炼。

诊断结果

右肩峰下撞击综合症

肩峰下撞击综合征是一种常见的导致肩部疼痛的疾病，约占肩部疼痛的40%左右，对于早期的肩峰下撞击症可以先采取保守治疗，例如肩关节制动，口服非甾体抗炎药物，局部理疗，如果保守治疗12-18个月不缓解可以采取手术治疗。 该患者病史2年，保守治疗无效，影像学检查示：磁共振及X线片示：肩峰存在钩状骨赘，肱骨大结节存在增生骨赘。手术指征明确，在肩关节镜下磨削肩峰及肱骨大结节骨赘，解除撞击因素，重新覆盖肩袖。术后肩肘固定带固定2周，拆除外固定后指导患者肩肘功能锻炼。