主诉

男性,35岁,无业人员
左手部摔伤后肿痛，活动受限1天。

现病史

该患者自诉昨日上午不慎摔倒，手背着地，当时即感左手疼痛，不敢活动，并逐渐出现肿胀，局部无破溃、出血，无头痛、头痛、头晕，无恶心呕吐，立即被送至当地医院门诊，拍片后提示：左手第二、三掌骨远端骨折，因左手肿痛持续存在，不能缓解，建议住院治疗。于今日来我院经门诊检查并阅片后诊断为左手第二、三掌骨远端骨折，收入院治疗。现症：左手石膏外固定中，紧度适宜，指端血运差，感觉差，受伤以来，神清，精神佳，二便正常。

既往史

既往健康。否认高血压病、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市，偶尔吸烟，偶尔饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.5℃，P：87次/分，R：19次/分，BP：135/90mmHg
T:36.5℃，P:87次/分，R:19次/分，BP:135/90mmHg。一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态正常，无病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率87次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形，有肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：左手掌部广泛性肿胀（+），皮下瘀血，外观无明显畸形，左手背侧触压痛（++），骨擦音（+），第二、三掌指关节活动痛性受限，屈伸活动不能。诸指末梢血运差，局部皮肤感觉欠佳。

辅助检查

自带放射线片示：左手第二、三掌骨远端骨折。

初步诊断

左手第二、三掌骨远端骨折

诊断依据

1.中年男性，有明确外伤。 

2.该患者昨日上午摔倒后手背着地，当时即感左手疼痛，不敢活动，并逐渐出现肿胀，拍片后提示：左手第二、三掌骨远端骨折。于今日来我院经门诊检查，并阅片后诊断为左手第二、三掌骨远端骨折收入院治疗。 

3.左手掌部广泛性肿胀（+），皮下瘀血，外观无明显畸形，左手背侧触压痛（++），骨擦音（+），第二、三掌指关节活动痛性受限，屈伸活动不能。诸指末梢血运差，局部皮肤感觉欠佳。 4.放射线片示：左手第二、三掌骨远端骨折。

鉴别诊断

应与病理性骨折相鉴别，病理性骨折多见于老年人，因骨质疏松或既往肿瘤性疾病骨转移而在遭受轻微外力后即发生骨折，X线多可见局部骨质破坏，与本患不符。

诊治经过

患者入院后左手部支具外固定、抬高制动，完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能等），给予大株红景天10ml加入5%葡萄糖250ml静点，活血化瘀；克林霉素1.2g加入0.9%氯化钠注射液150ml静点，预防感染；甘露醇250ml静点，消肿治疗；氨酚曲马多1片口服止痛。术前检查回报正常，无明显手术禁忌，于入院后第二天在臂丛神经麻醉下行左手第三掌骨远端骨折切开复位内固定术治疗，手术顺利。术后左手部石膏外固定、抬高制动，给予甘露醇250ml静点，0.9%氯化钠注射液100ml加入地塞米松磷酸钠10mg静点，5%葡萄糖150ml加入克林霉素1.2g静点，5%葡萄糖150ml加入大株红景天注射液10ml静点。切口定期给予碘伏换药。经治疗切口皮肤对合良好，周围软组织肿胀基本消退，病情稳定，拆线后出院。出院后继续石膏外固定制动，定期门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

左手第二、三掌骨远端骨折

掌骨骨折是手部常见骨折，如果骨折端有明显的错位，同时伴有局部异常活动，临床上都建议采取手术治疗，有利于局部功能恢复。 本例患者有明显的外伤史，结合查体及X线片明确诊断为左手第二、三掌骨远端骨折，骨折位于远端掌骨头下部，呈粉碎为三部分，关节面部分无移位，侧方骨块移位，远端骨干向桡侧移位。治疗方法选择行左手第三掌骨远端骨折切开复位钢板螺钉内固定术，术后左手部石膏外固定、抬高制动。掌骨骨折手术时的切口需要选择在手掌背侧，这样可以减少损伤血管神经及肌腱的风险。手术选择锁定钢板螺钉进行内固定最为牢固有效，可以将骨折处百分之百的复位，使手部功能尽快恢复。 术后早期外固定期间，手指可以进行适当的活动，但是局部避免过早用力，石膏固定至少要一个月，一个月左右复查x线，如果骨折线模糊骨痂形成良好，可以拆除石膏。适当的进行主动或者被动的关节伸曲活动，同时配合热敷理疗，防止出现关节僵硬，有利于功能的恢复。 术后康复训练要循序渐进的进行，手部功能活动范围要由小到大，次数由少到多，活动强度以感觉不到强烈疼痛为准，三个月后才可以完全恢复正常活动，大约一年左右取出钢板。