摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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中年女性阴道有褐色分泌物,考虑哪些病因导致?

发布人:

李志英妇产科-妇产科综合 主治医师

更新时间:2024-07-10 09:18

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病例摘要

【基本信息】女,33岁,个体

【发病原因】病因不明

【临床诊断】宫颈机能不全 孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

【治疗方案】腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术

【病案介绍】

主诉

孕22周,阴道褐色分泌物2+小时

现病史

孕妇平素月经不规则,周期35-50天,末次月经2019-7-13,停经后无明显恶心,厌油,呕吐等早孕反应,9月2日因未行经于我院就诊,行B超示宫内妊娠(孕囊大小约17*14*10mm),推算末次月经7月22日。停经50+天阴道少许出血予地区孕酮片口服、黄体酮肌注保胎治疗10天(具体不详),查空腹血糖自诉5.47mmol/L(未见检查单),建议行糖尿病筛查。9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L,诊断为妊娠期糖尿病,予适当运动,控制饮食,自行监测血糖,自诉空腹血糖小于5.3mmol/L,餐后2小时血糖6.5-7.5mmol/L。孕18周始觉胎动至今,孕期无头晕、眼花、胸闷、皮肤瘙痒、阴道流血、流液等不适、无双下肢水肿,孕期于我院正规产检,NT:1.5mm,唐氏筛查低危。1周前无明显诱因出现咳嗽,咳白痰,无畏寒、发热、流涕等不适,未行特殊诊治,1周来咳嗽较前减轻,无畏寒、发热,无胸闷、气促等不适。现孕22周,19时左右无明显诱因出现阴道褐色分泌物,无腹痛腹胀,无阴道流液,自觉胎动正常,遂至我院急诊就诊,急诊拟诊以“先兆流产”收入我科。孕妇自孕期以来,精神正常,食欲正常,睡眠正常,大便正常,小便正常,体重增加2.5kg。孕妇身高167cm,孕前体重97.5kg,现体重100kg,BMI:34.94kg/m2。

既往史

孕妇平素身体健康,否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

个人史

生于本地,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史,无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史,无吸毒史,无冶游史,因病伤入院,从不吸烟,不会饮酒。
婚育史:已婚,20岁结婚,1-0-2-1,2015年足月顺产1女婴,出生体重3.3kg,人工流产2次,现未避孕,配偶健在,家庭关系和睦。

查体

T:36.9℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:110/73mmHg
T:36.9℃,P:73次/分,R:18次/分,BP:110/73mmHg。专科检查:腹形呈妊娠隆起,宫高20cm,腹围121cm(腹部脂肪厚),子宫轮廓清晰,胎心音149次/分,规律,宫缩:未触及,内诊:宫颈管容受80%,宫口开大1指松,居中,质软,先露不详,S-4,胎膜未破,可及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑,窥阴器下见:阴道粘膜湿润无潮红,少许褐色阴道分泌物,可见一直径约2cm水囊突出于宫颈口,宫颈光滑,无接触性出血。

辅助检查

9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L;

10月15日我院乙肝五项、免疫三项无明显异常,血型O型,Rh阳性;心电图示正常范围心电图;

12月18日我院糖化血红蛋白4.9%;

10月15日NT:1.5mm,符合12周1天。

12月23日我院B超示:宫内妊娠,单活胎,符合孕20周6天。孕妇宫颈管分离约11mm。

【诊治过程】

初步诊断

孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

诊断依据

1.孕妇,33岁,因孕22周,阴道褐色分泌物2+小时入院。 

2.专科检查:腹形呈妊娠隆起,宫高20cm,腹围121cm(腹部脂肪厚),子宫轮廓清晰,胎心音149次/分,规律,宫缩:未触及,内诊:宫颈管容受80%,宫口开大1指松,居中,质软,先露不详,S-4,胎膜未破,可及水囊。骶尾关节:活动,坐棘:平伏,骶坐切迹:容三指,骶凹:适中,骶骨岬:未触及,盆壁:直下。外阴:发育正常,无潮红色斑,窥阴器下见:阴道粘膜湿润无潮红,少许褐色阴道分泌物,可见一直径约2cm水囊突出于宫颈口,宫颈光滑,无接触性出血。 

3.9月4日我院OGTT:5.72-11.17-10.44mmol/L;10月15日我院乙肝五项、免疫三项无明显异常,血型O型,Rh阳性;心电图示正常范围心电图;12月18日我院糖化血红蛋白4.9%;10月15日NT:1.5mm,符合12周1天。12月23日我院B超示:宫内妊娠,单活胎,符合孕20周6天。孕妇宫颈管分离约11mm。

鉴别诊断

自诉既往体一般,有高血压病,无糖尿病,肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

诊治经过

孕妇因无痛性阴道流血入院,入院后可以水囊凸出,考虑先兆流产可能,孕妇及家属保胎意愿强烈,同时交代安胎药物的选择,给我盐酸利托君静滴安胎、孕妇有上呼吸道感染症状,给予完善胸部CT,并予以头孢呋辛钠1.5g、Q12H预防感染,待抑制宫缩后、水囊仍外凸、宫颈管进一步缩短,交代宫颈机能不全可能,现22周,可行紧急宫颈环扎术,于次日在腰硬联合麻醉下行经阴道子宫颈环扎术双U型缝合术;术后给我盐酸利托君静滴安胎、头孢呋辛钠1.5g预防感染72小时,稀碘冲洗阴道、监测血糖等对症处理,孕23周,在静滴盐酸利托君5滴每分下无宫缩,改为口服盐酸利托君片,至25周,口服盐酸利托君片(1片/次,Q8H),持续48小时后出院。

诊断结果

宫颈机能不全 孕4产1 孕22周 单活胎 先兆流产 妊娠期糖尿病 妊娠合并上呼吸道感染 妊娠合并肥胖症 高危妊娠监督

【分析总结】


对于该孕妇,以无痛性阴道流血入院,入院后专科检查时可见明显水囊凸出,触诊时未及明显宫缩,孕妇及家属有明显的安胎意愿,结合孕妇经产妇,既往有过人工流产病史两次,不排外宫颈机能不全可能,给予安胎、预防感染等对症处理后,次日行紧急宫颈环扎术,术后给予安胎、预防感染、清洗阴道等对症处理,在术后密切监测血糖、电解质、血象改变,并且定期复查阴道微生物情况,由于该孕妇免疫力免疫力下降,入院时检查分泌物有霉菌性阴道炎、对症处理后一周复查,有支原体感染,再次治疗,并调整阴道菌群环境。在生活中,尽量卧床休息、保持大便通畅、活动骨骼肌,监测血糖情况,后期也要做好定期产检。

病例来源:爱爱医

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石炼 普通内科主治医师

完美,感谢分享

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。治疗方案很好分析的透彻

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。分析的透彻。治疗方案很好。

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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曾秀华 急诊科副主任护师

首先想到炎症进一步检查排除占位

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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汪海浪 妇产科综合护师

谢谢分享

郭凤月 妇产科综合医师

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刘莉宏 妇产科副主任医师

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姚纯媛 妇产科综合副主任医师

写出来学习了

王汝会 妇产科综合副主任医师

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卢丽娜 妇产科综合医师

谢谢分享,已学习。

刘莉宏 妇产科副主任医师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

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