主诉

男性,25岁,职员
左肩部肿痛伴不敢活动4小时。

现病史

患者于4小时前，不慎摔倒，左肩部先着地，当即左肩部肿痛伴不敢活动，急来我院就诊，急诊摄CT示：左肩锁关节脱位。急诊以左肩锁关节脱位为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T：36.7℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：110/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳房正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左肩部肿胀畸形，左肩锁关节弹性固定，压痛阳性，左肩关节活动受限，左手感觉运动良好。

辅助检查

CT示：左肩锁关节脱位

初步诊断

左肩锁关节脱位 type IV型

诊断依据

1.病史：左肩部肿痛伴不敢活动4小时。 

2.查体：左肩部肿胀畸形，左肩锁关节弹性固定，压痛阳性，左肩关节活动受限，左手感觉运动良好。 

3.影像学检查：CT示：左肩锁关节脱位

鉴别诊断

1.臂丛神经损伤：臂丛神经手术后会出现上肢感觉运动障碍。该患查体左手感觉运动正常，可排除臂丛神经损伤。 

2.锁骨骨折：锁骨骨折后会存在骨擦音或者骨擦感等骨折专有体征，X线片显示锁骨连续性中断。该患无骨擦感，影像学检查检查无锁骨骨折，故可排除

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图），给予肩肘固定带外固定以减轻疼痛症状，局部冷敷，给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿，给予酮咯酸氨丁三醇2ML日2次静点以镇痛，各项检查回报无明显异常，于入院第3天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染，拆除外固定，于全身麻醉下行左肩锁关节脱位切开复位钩钢板内固定术，术后肩肘固定带固定3周，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行手指屈伸功能锻炼，定期换药，术后12天拆线见切口1/甲愈合，术后3周拆除肩肘固定带后指导患者肩肘关节功能锻炼。

诊断结果

左肩锁关节脱位 type IV型

肩锁关节脱位为一种常见损伤，多发生于青壮年，约占肩部创伤脱位的12%。一般均具有明确的外伤史。最常见的是跌倒后直接暴力作用于肩部所致，其次为手臂撑地造成的间接损伤所致。临床上对肩锁关节脱位通常使用type分型，将其分为6型。对于1、2型肩锁关节脱位可以采取保守治疗，3型推荐手术治疗，4型以上必须进行手术治疗。肩锁关节脱位传统手术方式包括锁骨钩钢板固定、交叉克氏针固定、bosworth术式，也可以使用带线铆钉固定，人工韧带重建。 该患者为左肩锁关节脱位 type IV型，手术指征明确，手术采取肩前入路，切开复位使用锁骨钩钢板固定，术后给予肩肘固定带固定3周，给予消肿止痛对症治疗，拆除外固定后指导肩肘关节屈伸功能锻炼。一般术后8个月左右拆除钩钢板，防止出现肩峰切割。