主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，急性起病； 

2. 患者1天出现上腹部持续性刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，较前略减轻，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少； 

3.查体肺肝浊音界消失，腹部略膨隆，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，肝脾肋下未触及， 叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4.CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，盆腔积液，左侧肺炎，双侧胸腔积液，右侧股骨头坏死，腰椎间盘突出症，腰椎退行性改变。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著， CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，可以鉴别。 

2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒颤、高热，右上腹痛痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒颤、高热，黄疸，1天前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著， CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者1天出现上腹部持续性刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，较前略减轻，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少；查体肺肝浊音界消失，腹部略膨隆，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分； CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，诊断明确。 

2.患者入院后积极抗休克，同时应用晶体液、胶体液，予持续胃肠减压，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。 

3.通过本例总结经验如下：感染中毒性休克，是普通外科常见的休克类型，治疗相对困难。多由于革兰氏阴性菌感染导致，细菌释放内毒素，与体内补体、抗体结合，**交感神经，引起血管痉挛和内皮细胞损伤。同时导致炎症介质释放，引起全身炎症反应，导致微循环障碍，器官缺血，代谢紊乱。可以分为高排低阻型和低排高阻型休克。治疗主要是积极治疗原发病，首先抗休克，休克控制后抗感染，选择广谱抗菌药物，主要是第三代头孢菌素，同时配合甲硝唑注射液。如果经大量补液、纠正酸中毒，休克仍未改善，可以应用血管活性药物及强心药物，如无禁忌症，可以早期、大量应用激素类药物，不超过48小时，抑制炎症介质释放。上消化道穿孔，如果为空腹穿孔，大多经过保守治疗痊愈。如果为餐后穿孔，或者保守治疗过程中病情加重，腹膜炎无局限，需要积极手术治疗，术中可以同时取组织，病理检查，决定下一步治疗。