主诉

男性,18岁,运动员
左膝部肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前，在打篮球起跳过程中由于用力过猛导致左膝部拉伤，当即左膝部肿痛畸形伴活动障碍，急由120送至我院，急诊摄X线片示：左胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折，移位明显。急诊以左胫骨结节合并胫骨平台撕脱性骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无昏迷、无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹痛，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。

个人史

生于本地，未婚未育，无不良嗜好。

查体

T：36.5℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg
一般情况： 发育正常，营养中等，被动**，平车推入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律96次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。 四肢异常，见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左膝髌下肿胀畸形明显，在皮肤表面可以触及一明显骨性隆起，触痛阳性，左膝关节屈伸功能障碍，左足背动脉搏动可，末梢感觉运动良好。

辅助检查

X线片示：左胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折，移位明显。

初步诊断

左胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折

诊断依据

1.病史：左膝部肿痛畸形伴不敢活动2小时。 

2.查体：左膝髌下肿胀畸形明显，在皮肤表面可以触及一明显骨性隆起，触痛阳性，左膝关节屈伸功能障碍，左足背动脉搏动可，末梢感觉运动良好。 

3.影像学检查：X线片示：左胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折，移位明显。

鉴别诊断

1.软组织损伤：局部肿痛但无明显畸形，无骨擦感及反常活动等骨折体征，本病例具有骨折阳性体征，影像学检查支持骨折，故可排除软组织损伤。 

2.病理性骨折：轻度外伤后即发生骨折，影像学检查会存在骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，X线片未见明显的骨质破坏，暂可排除。

诊治经过

患者入院后，完善相关检查（血常规、血型、凝血系列、肝肾功、血离子、RPR、HIV、心电图、肺CT），给予酮咯酸氨丁三醇2ML静点以镇痛，血常规、凝血系列、血型、心电图检查回报无明显异常，为防止骨块压迫导致皮肤坏死，于急诊椎管内麻醉下行左胫骨结节伴胫骨平台部分撕脱性骨折切开复位空心钉内固定手术治疗，术后继续石膏托外固定6周，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予止痛泵镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，中医透药导入以促进肿胀消退，术后早期指导患者行足趾屈伸功能锻炼，定期换药，术后14天拆线见切口1/甲愈合，指导患者股四头肌等长收缩训练，嘱其术后定期复查，6周后拆除外固定非负重下行膝关节屈伸功能锻炼，8周内逐渐开始负重训练。

诊断结果

左胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折

胫骨结节撕脱骨折在临床上比较少见，多是由于间接暴力导致，多见于肌肉力量发达的运动员，胫骨结节为髌腱覆着点，当股四头肌突然剧烈收缩时会造成胫骨结节撕脱骨折，骨折后伸膝装置受损，患者会出现伸膝功能障碍，同时会出现髌骨上移。对于胫骨结节撕脱性骨折保守治疗难以恢复伸膝装置，故需要进行手术治疗。 该患为篮球运动员，在扣篮起跳过程中由于股四头肌突然剧烈导致胫骨结节合并部分胫骨平台撕脱性骨折，骨折块较大，对皮肤产生压迫，手术指征明确，故采取急诊手术治疗，术中复位骨折块后采取多枚空心钉固定，术后石膏托伸直位固定6周，指导患者康复功能锻炼以恢复伸膝功能。