主诉

男性,24岁,
车祸伤致左小腿出血肿胀疼痛伴活动受限4小时入院

现病史

患者入院前4小时，因车祸伤致左小腿，伤后立感左小腿出血、肿胀、疼痛伴活动受限，患者无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后急来我院急诊就诊，急诊查左小腿正侧位X光片示：左胫腓骨中断骨折，骨折明显移位。急诊局麻下行开放伤清创缝合+跟骨牵引术。术后以“左胫腓骨开放骨折”收住入院进一步诊治。患者自受伤以来，神志清，精神可，体重无著变，大小便未解。

既往史

患者既往体健，否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术史和输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：60次/分，R：15次/分，BP：118/76mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主**，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧**正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律60次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：双下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 专 科 情 况：左小腿中段前侧可见约10cm伤口，骨头外漏，左侧小腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示：左胫腓骨中断骨折，骨折明显移位。

初步诊断

左胫腓骨开放骨折

诊断依据

1.车祸伤致左小腿出血肿胀疼痛伴活动受限4小时入院。 

2.左小腿中段前侧可见约10cm伤口，骨头外漏，左侧小腿中断压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，左侧小腿肿胀明显，活动受限，左侧足趾活动及感觉无异常，左侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.左小腿正侧位X光片及左小腿三维CT示：左胫腓骨中断骨折，骨折明显移位。

鉴别诊断

根据患者病史、症状体征及影像学检查，诊断明确，无需鉴别。

诊治经过

患者入院后急诊局麻下行清创缝合+跟骨牵引术，入病房后给予抗炎消肿止痛，维持跟骨持续牵引，完善血常规、生化常规、凝血功能、胸片、心电图、腹部超声等检查，排除手术禁忌症，在神经阻滞麻醉下行左胫腓骨骨折外固定架固定术，手术顺利，术后安返病房，予以头孢呋辛钠抗炎，甘油果糖消肿，帕瑞昔布止痛，定期采用碘伏伤口换药，2周后伤口拆线。

诊断结果

左胫腓骨开放骨折

小腿部位由于软组织相对较薄，外伤后容易出现开放伤导致骨外露，骨外露增加感染风险，甚至会导致慢性骨髓炎，并且开放伤口，早期不宜行内固定治疗，开放骨折内固定感染风险较高。需要待伤口愈合后才能行手术治疗，而在骨折不稳定又会影响伤口愈合。对于开放伤，尤其是gastiloIII型损伤，尽量还是采用外固定方式，可以最大程度降低感染风险，该例患者为gastilo III型，不宜采用内固定，首选外固定支架进行固定，由于是胫腓骨中段骨折，因此在骨折近端和远端分别采用3枚带螺纹半针进行固定，并且半针不在同一水平，呈扇面，这样可以增加外固定架的稳定性。并且外固定架损伤相对比较小，对骨折断端不进行过多的切开，更好的保护骨折的血运。