主诉

女性,58岁,退休人员
外伤后右小腿肿痛，活动受限4小时。

现病史

该患者于4小进前不慎滑倒，伤及右小腿，导致肿痛，畸形，活动受限，急来我院经门诊检查并拍片后诊断为右胫腓骨骨折，并以右胫腓骨骨折收入院。现症：右小腿肿痛，活动受限，饮食、二便正常，睡眠尚可。

既往史

既往健康。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省洮南市，不吸烟，不饮酒。26岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。

查体

T：36.5℃，P：84次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右7cm，左7cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律84次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常畸形。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科情况：右小腿肿胀，远端大面积皮下瘀斑，色暗红，可触及骨擦感，压痛（+），活动受限，末梢血运良，各足趾活动正常，皮肤感觉正常。

辅助检查

右小腿X线片示右胫腓骨骨折

初步诊断

右胫腓骨骨折

诊断依据

外伤后右小腿肿痛，活动受限4小时，右小腿肿胀，远端大面积皮下瘀斑，色暗红，可触及骨擦感，压痛（+），活动受限，末梢血运良，各足趾活动正常，皮肤感觉正常，右小腿X线片示右胫腓骨骨折

鉴别诊断

骨折应予软组织损伤相鉴别，结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查（血尿常规、肝肾功能、血糖、心电图、凝血功能、右小腿X线片等），无手术禁忌，结合右小腿X线片明确诊断为右胫腓骨骨折，于入院后第二天在硬膜外连续镇痛麻醉下行右胫腓骨骨折切开复位内固定术，手术顺利。术后右下肢支具外固定，给予头孢地嗪钠1.0g静点抗炎、大株红景天10ml静点活血化瘀、**磷酸钠5mg静点抗炎消肿、复方三维B2支静点营养神经对症治疗。切口定期给予碘伏换药。治疗2周后切口愈合良好，病情稳定，拆线后予以出院。出院后继续右下肢支具外固定，一个月门诊复查，病情有变化随诊。

诊断结果

右胫腓骨骨折

本例患者有明显的外伤史，右小腿肿痛，活动受限，各足趾活动正常，结合右小腿X线片明确诊断为右胫腓骨骨折，骨折断端移位明显，治疗方法选择切开复位髓内钉内固定，临床上选择髓內针内固定治疗效果非常可靠，这种手术方法创伤小，相对于骨膜的破坏比较轻，有利于骨折愈合，骨折断端的固定也比较牢固，可以有效的恢复小腿的承重机能，促进患肢早期进行功能锻炼。 术后要注意观察患肢肿胀、疼痛情况以及足趾的感觉运动情况，卧床休息期间，脚趾需要进行适当的运动，防止肌肉的挛缩。同时需要定期拍片复查，不能过早负重活动，术后至少3个月以上的时间，才能恢复到正常走路。