一例L3-4椎间盘突出症髓核摘除椎板减压内固定融合治疗

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马龙驹骨科-骨外科副主任医师

更新时间：2021-08-27 10:09

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病例摘要

【基本信息】男，60岁，退休

【发病原因】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【临床诊断】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗方案】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗结果】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案重点】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染，甘油果糖氯化钠250ml，ivd** bid消肿，低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案介绍】

主诉

男性,60岁,退休
腰痛伴左下肢放射痛一月

现病史

患者1月前无明显诱因下觉腰背部疼痛伴左下肢放射痛，无畏寒发热，无大小便失禁。予对症治疗，效果不佳，今日觉仍有疼痛，至我院诊治，检查腰椎椎间盘CT示：1、L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压；2、L4-S1椎间盘轻度后突出；3、腰椎退行性改变。门诊拟"腰椎间盘突出症"收住入院。近两日来，患者神清，精神可，无咳嗽胸痛，无腹痛腹胀，无尿频急，食纳可，二便正常。

既往史

平素健康状况良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认有高血压、糖尿病病史。否认癫痫等慢性病史，有胆石症手术史，否认外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.4℃，P：90次/分，R：20次/分，BP：113/83mmHg

一般情况：神志：清晰，面容：急性，**：自主，检查合作程度：合作。皮肤黏膜：皮疹：无，皮下出血：无，温湿度：正常，水肿：无，肝脏：无，蜘蛛痣：无。淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大。头颈部：巩膜：黄染：无，瞳孔：等大等圆 2.5 mm，对光反射：正常。耳鼻：未见异常。唇：红润，咽：无充血。颈软，颈动脉：搏动正常，颈静脉：正常，气管：居中，甲状腺：正常，对称，弥漫性，质软，其他异常：无。胸部：**：发育正常，**肿块：无。肺：呼吸运动：正常，肋间隙：正常，叩诊：清音，听诊：呼吸音：清，啰音：无。心：心尖搏动位置：正常，触诊：震颤：无，叩诊：心浊音界未见异常，听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：正常，柔软，手术瘢痕：无，压痛反跳痛：无，肝肾脏无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音未见异常。 **直肠：痔核：无。脊柱四肢：见专科情况神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

专科情况：脊柱无畸形，L3-5棘突、棘间压痛及叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+），加强实验（+），双踇趾背伸肌力可。双下肢感觉活动可，双足背动脉搏动可，末梢循环良好。余肢体感觉活动可。

辅助检查

腰椎椎间盘CT示：1.L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压；2.L4-S1椎间盘轻度后突出；3.腰椎退行性改变。

【诊治过程】

初步诊断

腰椎间盘突出症腰椎退变

诊断依据

患者为老年男性，主诉：腰痛伴左下肢放射痛一月，专科检查：脊柱无畸形，L3-5棘突、棘间压痛及叩击痛（+），左下肢直腿抬高试验（+），加强实验（+），双踇趾背伸肌力可。双下肢感觉活动可，双足背动脉搏动可，末梢循环良好。余肢体感觉活动可。

结合辅助检查：腰椎椎间盘CT示：

1.L3-4椎间盘左后突出伴左侧神经根受压；

2.L4-S1椎间盘轻度后突出；

3.腰椎退行性改变。故腰椎间盘突出症腰椎退变诊断明确。

鉴别诊断

腰椎结核：本病常有腰部疼痛伴有低热、盗汗的现象，血沉偏快，一般不会表现下肢的疼痛麻木和间歇性跛行的现象，腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。腰椎肿瘤：腰椎肿瘤也产生腰疼，它**神经根以后也产生放射痛。但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反。腰椎核磁共振见腰椎椎体信号的改变和骨质破坏的现象，目前可以排除。

诊治经过

患者入院后完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图等），予卧床休息，骨盆牵引治疗，甘露醇250ml＋**5mg消肿治疗，相关检查无明显手术禁忌症，术前检查无异常结果，结合术前腰椎椎间盘CT见L3-4椎间盘左后突出伴神经根受压，患者左下肢支腿抬高试验阳性，保守治疗效果不佳，有手术指征，于入院后第3天在全麻下行腰椎（L3-4）后路椎板减压髓核摘除内固定椎间融合术，术后给予头孢曲松（2.0g，bid）抗感染治疗，使用3天，术后24小时后予达肝素钠针0.2ml，qd抗凝治疗，甘露醇250ml＋**5mg，qd消肿，口服弥可保胶囊营养神经治疗，术后复查X片示原“L3-4椎间盘后突出”行椎板减压髓核摘除椎间融合术后，现复查示：内固定器在位。治疗2周后切口愈合可，患者病情稳定，拆线后予以出院。

诊断结果

腰椎间盘突出症, 腰椎退变,

【分析总结】

腰椎间盘突出症是脊柱较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受**或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。一般首先进行保守治疗，比如骨盆牵引，口服非甾体类药物以及活血化瘀的药物，有神经根受压的话可以口服弥可保胶囊营养神经治疗，大部分患者的症状得到改善。对于症状不能改善有明显的神经根受压的患者就需要考虑进行手术治疗。本例患者就是进行多种保守治疗后无效并且有明显的L3-4左侧的神经根受压，故需要进行手术治疗，手术主要是进行椎板的减压+髓核的摘除+椎间的融合以及内固定治疗。该术式虽然创伤较微创手术大一些，但是可以彻底清除L3-4之间的椎间盘组织，加上进行有效的椎板减压椎间融合和内固定，能从根源上解除患者的腰疼和下肢的放射样疼痛的症状。并且只要达到骨性融合，后期不会复发，达到脊柱的永久的稳定性。是临床治疗腰椎椎间盘突出常用的方法。

病例来源：爱爱医

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