主诉

反复发作右下腹痛痛10年，加重3天

现病史

既往史

查体

辅助检查

CT示：肝脏大小、形态正常，肝内外胆管未见扩张，胆囊大小正常，壁厚，腔内未见明确阳性结石。脾、胰腺、双肾大小、形态及密度正常。阑尾增粗，直径约1.1cm，周围可见片状致密影。膀胱充盈欠佳，壁光整，未见异常密度。子宫实质内可见点状高密度影。诊断：胆囊炎，阑尾增粗，考虑阑尾炎，子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L，尿常规隐血1+，蛋白质2+。

初步诊断

诊断依据

1.老年女性，慢性病程，急性发作； 

2.患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛，进行性加重，伴恶心、呕吐4次，8小时后疼痛转移至右下腹，输液治疗后腹痛消失。10年来疼痛反复发作。既往糖尿病肾病病史7年，长期口服药物治疗； 

3.查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，未闻及气过水声及金属音； 

4. CT示胆囊炎，阑尾增粗，考虑阑尾炎，子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L，尿常规隐血1+，蛋白质2+。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛，反复发作，查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。 

2.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛，反复发作，查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，肠鸣音4-6次/分，立位腹平片未见气液平面，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.患者老年女性，慢性病程，急性发作；10年前出现上腹部持续性钝痛，10年来疼痛反复发作，既往糖尿病肾病病史7年，长期口服药物治疗。查体：腹平坦，右下腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张，CT示胆囊炎，阑尾增粗，考虑阑尾炎，子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L，尿常规隐血1+，蛋白质2+，术前诊断明确。 

2.患者糖尿病肾病，是由于糖尿病导致的肾脏微血管改变，可以出现蛋白尿，水肿，高血压等表现。是在糖尿病状态下，肾脏糖代谢明显增强，约占50%，有利的一方面，可以缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷发生，不利的方面也严重加重了肾脏的糖负荷。糖尿病造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质增多，同时机体抗氧化能力减弱，使ROS在体内过多积聚，损害多种正常的蛋白质、脂质、核酸等，最终加重肾脏损害。急性炎症**，可以进一步导致机体应激，血糖增高，肾功能减退。故明确诊断后，经综合评估，机体能够耐受，应积极手术治疗。 

3. 术中彻底切除阑尾，术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，监测肾功能，以及抗感染治疗。本例患者肾功能未见异常，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点日三次。如果患者肾功能损害达到中度或者重度，则应避免应用此类药物，或者调整剂量，谨慎应用。  

4.根据本例患者总结经验如下：慢性阑尾炎，常见病因是由于阑尾腔内粪石不完全梗阻，当出现急性炎症水肿，导致腔内积液，即可出现临床症状，如果炎症消退，积液消失，症状即可消失。故慢性阑尾炎，当天气变化、雨淋、饮食不洁等诱因作用下，可以出现反复发作，只要不存在绝对禁忌症，应积极手术治疗。