摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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慢性阑尾炎急性发作合并糖尿病肾病如和正确处理分享1例

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-08-27 10:50

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病例摘要

【基本信息】女,63岁,农民

【发病原因】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【临床诊断】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗方案】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【治疗结果】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案重点】给予头孢唑林1g ivd** q6h抗感染,甘油果糖氯化钠250ml,ivd** bid消肿,低分子量肝素钠 5000u ih qn及下肢空气泵 bid预防下肢深静脉血栓形成

【病案介绍】

主诉

女性,63岁,农民
反复发作右下腹痛痛10年,加重3天。

现病史

患者诉10年前无明确诱因出现上腹部持续性钝痛,进行性加重,无他处放射,不能自行缓解,伴恶心、呕吐4次,呕吐物为胃内容物,不含血性、胆汁、蛔虫,共吐约600毫升左右,吐后腹痛无减轻,8小时后疼痛转移至右下腹,仍为持续性钝痛,无阵发性加剧,无腹胀,无寒颤、高热、黄疸,无咳嗽、咳痰,排气正常,未排便,于当地诊断为“急性阑尾炎”,予输液治疗(药名及剂量不详),5天后腹痛消失。后患者每于天气变化、进食生冷、过度劳累后疼痛发作,口服消炎药物缓解。10年来疼痛反复发作,间断口服药物治疗。3天前着凉后疼痛复又出现,且较前加重,口服药物治疗不能缓解,来我院经门诊以“慢性阑尾炎急性发作”收入院。

既往史

既往糖尿病肾病病史7年,长期口服药物治疗,慢性阑尾炎病史10年,否认手术史、外伤史及药物过敏史,否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。

查体

T:36.6℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:130/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步入病区,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白,无黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中隔无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 88/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。**、外生殖器未见异常。脊柱无畸形,四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在,病理反射未引出。外科情况:腹平坦,腹式呼吸无减弱,腹壁静脉无曲张,未见肠型及蠕动波,右下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,双肾及输尿管走行区叩击痛阴性,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音。

辅助检查

CT示:肝脏大小、形态正常,肝内外胆管未见扩张,胆囊大小正常,壁厚,腔内未见明确阳性结石。脾、胰腺、双肾大小、形态及密度正常。阑尾增粗,直径约1.1cm,周围可见片状致密影。膀胱充盈欠佳,壁光整,未见异常密度。子宫实质内可见点状高密度影。诊断:胆囊炎,阑尾增粗,考虑阑尾炎,子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L,尿常规隐血1+,蛋白质2+。

【诊治过程】

初步诊断

1.慢性阑尾炎急性发作 2. 糖尿病肾病3. 慢性胆囊炎

诊断依据

1.老年女性,慢性病程,急性发作; 

2.患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛,进行性加重,伴恶心、呕吐4次,8小时后疼痛转移至右下腹,输液治疗后腹痛消失。10年来疼痛反复发作。既往糖尿病肾病病史7年,长期口服药物治疗; 

3.查体:腹平坦,右下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,肠鸣音4-6次/分,未闻及气过水声及金属音; 

4. CT示胆囊炎,阑尾增粗,考虑阑尾炎,子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L,尿常规隐血1+,蛋白质2+。

鉴别诊断

1.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛,反复发作,查体:腹平坦,右下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,肠鸣音4-6次/分,立位腹平片未见膈下游离气体,可以鉴别。 

2.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者诉10年前出现上腹部持续性钝痛,反复发作,查体:腹平坦,右下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张,肝脾肋下未及,腹叩鼓音,肠鸣音4-6次/分,立位腹平片未见气液平面,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,无手术禁忌,连续硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中沿三条结肠带汇集处寻找阑尾,钳夹切断阑尾系膜,残端双重结扎。距阑尾根部0.3厘米切断阑尾,残端结扎,包埋。术后禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次,病情逐渐缓解,痊愈出院。

诊断结果

1.慢性阑尾炎急性发作 2. 糖尿病肾病3. 慢性胆囊炎

【分析总结】


1.患者老年女性,慢性病程,急性发作;10年前出现上腹部持续性钝痛,10年来疼痛反复发作,既往糖尿病肾病病史7年,长期口服药物治疗。查体:腹平坦,右下腹压痛,反跳痛,轻度肌紧张,CT示胆囊炎,阑尾增粗,考虑阑尾炎,子宫点状钙化。空腹血葡萄糖8.23mmol/L,尿常规隐血1+,蛋白质2+,术前诊断明确。 

2.患者糖尿病肾病,是由于糖尿病导致的肾脏微血管改变,可以出现蛋白尿,水肿,高血压等表现。是在糖尿病状态下,肾脏糖代谢明显增强,约占50%,有利的一方面,可以缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷发生,不利的方面也严重加重了肾脏的糖负荷。糖尿病造成线粒体过度负荷,导致反应性氧化物质增多,同时机体抗氧化能力减弱,使ROS在体内过多积聚,损害多种正常的蛋白质、脂质、核酸等,最终加重肾脏损害。急性炎症**,可以进一步导致机体应激,血糖增高,肾功能减退。故明确诊断后,经综合评估,机体能够耐受,应积极手术治疗。 

3. 术中彻底切除阑尾,术后禁食水,静脉输液,维持水电解质及酸碱平衡,监测肾功能,以及抗感染治疗。本例患者肾功能未见异常,考虑大肠杆菌及混合菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2克,加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次。如果患者肾功能损害达到中度或者重度,则应避免应用此类药物,或者调整剂量,谨慎应用。  

4.根据本例患者总结经验如下:慢性阑尾炎,常见病因是由于阑尾腔内粪石不完全梗阻,当出现急性炎症水肿,导致腔内积液,即可出现临床症状,如果炎症消退,积液消失,症状即可消失。故慢性阑尾炎,当天气变化、雨淋、饮食不洁等诱因作用下,可以出现反复发作,只要不存在绝对禁忌症,应积极手术治疗。

病例来源:爱爱医

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高静 普通外科副主任护师

谢谢分享!

王艳霞 普通外科副主任护师

已学习

王淑艳 内分泌科主任医师

糖尿病患者更容易发生各种感染,发生感染后治疗效果差的,所以慢性阑尾炎还是应该手术治疗