主诉

女性,81岁,农民。
发现左肺占位4月余，发热、纳差半月。

现病史

患者于2019年12月因“胸闷、气憋”在我院心血管科住院治疗，2019年12月27日行胸部CT：

1.考虑左肺上叶占位，建议增强；

2.双肺炎症、纤维灶，

3.主动脉及冠状动脉多发钙化，心包积液；

4.食管裂孔疝。未行病理等进一步检查，经对症治疗症状改善后出院。近半月患者出现发热，纳差、恶心，今为进一步诊治收入我科。入院症见：发热，纳差、恶心，无胸痛，时有咳嗽、痰少，夜眠可，二便可。近期体重无明显变化。

既往史

既往有“脑梗死”病史3年，有高血压病病史3年，平时服用“依那普利”，血压控制尚可，曾服用“拜阿司匹林出现胃出血“，房颤病史3年，否认“糖尿病”病史。否认“肝炎、结核”等传染病史及接触史。否认“药物、食物”过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T：37.8℃，P：87次/分，R：21次/分，BP：145/76mmHg
老年女性，神志清楚，精神尚可，发育正常。营养正常，自主**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸部查体见专科情况。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。**、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜**征未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

辅助检查

2020-01-06 胸部CT：1.考虑左肺上叶占位，建议增强；2.双肺炎症、纤维灶；3.主动脉及冠状动脉多发钙化，心包积液；4.食管裂孔疝。

初步诊断

1.左肺占位，2.食管裂孔疝。

诊断依据

患者因“发现左肺占位4月余，发热、纳差半月”入院。专科情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律绝对不齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。胸部CT：1.考虑左肺上叶占位，建议增强；2.双肺炎症、纤维灶；3.主动脉及冠状动脉多发钙化，心包积液；4.食管裂孔疝。

鉴别诊断

肺结核球：患者一般有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；呼吸道症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸闷或呼吸困难。胸部CT及结核菌素试验等可资鉴别。

诊治经过

入院后完善血常规、肝肾功、肿瘤标志物及影像学检查，以进一步了解病情。行经皮肺穿刺活检诊断为肺腺癌，具体经过：常规术前准备，训练病人配合呼吸。患者取俯卧于CT检查床，应用铅丝贴于拟穿刺部位上方，行（强化）CT扫描，确定最佳穿刺点、进针角度及靶点深度。在CT光标指示下，以记号笔标记出穿刺点于  第  肋间。常规消毒15cm×15cm,打开穿刺包，带无菌手套，铺洞巾，用2%普鲁卡因2ml行穿刺点、局部皮下及穿刺道胸壁麻醉，皮下保留麻醉用注射器针头行CT扫描，直观确定进针角度及呼吸对穿刺的影响。定位完成后沿针头方向，在病人平静呼吸下缓慢穿刺进针。当针头接近胸膜时，嘱病人平静呼吸后屏气进针穿破胸膜。继续按预定进针角度和深度穿刺进针至靶点，行靶层面CT扫描，证实针尖位于病灶内或病灶边缘后，拔出穿刺针心，快速插入活检针，击发活检枪取材。拔出活检针，堵塞穿刺针孔，将槽内有形组织条医用酒精内固定，如此反复在病灶内不同方向取三次，拔出穿刺针，按压穿刺点3分钟，再次消毒穿刺点，碘伏消毒创口，无菌敷料覆盖，胶布固定。病人无明显不适，再进行常规胸部CT扫描，观察无气胸、出血等并发症发生。术后患者安返病房，测血氧饱和度：心律：呼吸：脉搏：未诉明显不适。继续观测患者生命体征。结合影像学检查确诊为合并食管裂孔疝，而非肿瘤纵隔转移。治疗上根据患者年龄及身体状况，暂不考虑手术治疗，给予营养支持、控制血压及对症治疗，以提高患者生存质量，缓解症状为基本治疗原则，并结合中医中药、针灸等治疗。

诊断结果

1.左肺腺癌，2.食管裂孔疝。

本例患者为左肺腺癌合并食管裂孔疝；在其胸部CT上表现为，腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔。该患者食管裂孔疝症状轻微，平素时有腹部饱胀感，而且饭后会有一些反流的现象发生，有时会有疼痛的感觉。左肺腺癌与食管裂孔疝在CT表现上，大多数是很容易区分的，虽然两者是两种不同的病情，没有相关的实质性联系，但有时食管裂孔疝会被误诊为肺癌，在诊断上应注意，主要是在CT表现上容易混淆。分析病情应对患者食管裂孔疝症状和体征的特征多予注意，这些与肺癌的临床表现是完全不同的。