摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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鼻腔鼻窦内翻性**状瘤手术治疗

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朱志国五官科-耳鼻咽喉头颈科 主治医师

更新时间:2021-08-28 11:02

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病例摘要

【基本信息】男,50岁,农民

【发病原因】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

【临床诊断】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

【治疗方案】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

【治疗结果】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

【病案重点】生于原籍,无外地久居史,无疫区长期居住史,生活规律,无特殊不良嗜好,无毒物、粉尘及放射性物质接触史,无冶游史,无重大精神创伤史。发病前14天内无病例报告社区的旅行史或居住史;无新型冠状病毒感染者或**接触史;未曾接触过来自有病例报告社区的发热或呼吸道症状的患者;无聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例);未接触过境外回国人员;无中高风险区旅居史或与中高风险区来聊返聊人员密切接触史;无14天内进口海鲜、牛羊肉接触或食用史;无冷链接触史。婚姻史:未婚同居,配偶身体健康。月经生育史: [14/7/30-60/2021-08-10] ,月经周期规律,血量中等,无血块,轻度痛经。未育,未避孕。  家族史:父母体健,否认家族性遗传病史。

【病案介绍】

主诉

男性,50岁,农民
左侧鼻阻、流脓涕3年

现病史

患者于3年前无明显诱因,逐渐出现左侧鼻阻、流脓涕,鼻阻呈间歇性,伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适。偶有鼻痒、打喷嚏,无鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作,院外口服药物、局部用药具体不详,上述症状未缓解。为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

既往史

20年前曾因“车祸伤”致“颅骨及面部骨折”,伤口即导致右眼失明,具体治疗情况不详。否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认高血压史、冠心病史,否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史,否认输血史,否认过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:129/89mmHg
T:36.6℃,P:75次/分,R:20次/分,BP:129/89mmHg。发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自主**,步态正常,神志清楚,检查合作。皮肤黏膜色泽正常,无皮疹,无皮下出血,毛发分布正常,皮肤温度和湿度正常, 弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常,前额部可见少许塌陷畸形,无其他异常。左侧面部可见陈旧性外伤瘢痕。双眼眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜透明,反射正常,瞳孔等圆,对光反射正常。舌体正常,伸舌居中,牙龈正常,牙列齐。胸廓:正常。**:正常对称。肺脏:视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:语颤正常,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。听诊:呼吸规整,两肺呼吸音清,两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音,语音传导正常,无胸膜摩擦音。心脏:视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常,位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:心界扩大无听诊:心律75次/分,心律齐,心音正常,无额外心音,各瓣膜听诊区未闻及收缩期 、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊:外形正常,无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹,左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝,腹式呼吸存在,脐正常,无分泌物。腹部触诊:腹肌柔软,左、右、上、下腹部无压痛,无反跳痛,无液波震颤,无振水声,无腹部包块,肝未触及,胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性,脾未触及,双肾未触及,双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊:肝浊音界存在,移动性浊音阴性,双侧肾区无叩痛。听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 **、直肠、外生殖器未查。生理反射正常,病理征未引出。脊柱正常,活动度正常,四肢正常,全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限,肌肉无压痛及萎缩,无下肢静脉曲张,无杵状指、趾。腹壁反射正常,四肢肌张力正常,四肢肌力5级,左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。 专科情况:耳:双侧耳廓无畸形,无瘘管,皮肤无红肿,外耳道无狭窄,清洁干燥,鼓膜色泽正常,标志形态清楚,乳突区无红肿压痛,咽鼓管通畅,双侧Rinne(+)、Weber(=)、双侧Schwabach(+)。鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧鼻腔及中鼻道见荔枝样新生物生长,堵塞左侧鼻腔,并掉入后鼻孔。左侧鼻腔可见粘脓性分泌物积聚。右侧中鼻道可见少许荔枝样息肉样组织生长。右侧下鼻甲慢性充血,肥大,右侧中鼻甲慢性充血,肥大,鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。双眼视力:VOD :眼盲,VOS 1.0。          咽喉:咽部粘膜充血,双侧腮腺导管开口正常,软腭正常,硬腭正常,悬雍垂正常,双侧腭扁桃体无肥大,隐窝口未见分泌物,咽腭弓无充血,舌腭弓无充血,咽后壁无滤泡,无充血。鼻咽粘膜正常,鼻咽腔正常,咽鼓管正常,咽鼓管圆枕光滑,无新生物,咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液,无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大,会厌居中,活动好,粘膜光滑,未见明显新生物,杓会厌皱襞粘膜光滑,室带对称光滑,喉室无狭窄,双侧声带表面光滑,动度对称,声门闭合可。颈部:颈部对称无抵抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,双侧颌下腺正常,双侧颌下淋巴结正常,气管居中, 肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,无压痛、震颤、血管杂音,颈部浅表淋巴结无肿大,颈部深淋巴结无肿大。

辅助检查

入院后完善鼻内镜:提示左侧鼻腔鼻窦新生物。并在行鼻内镜检查同时完善左侧鼻腔新生物活检。

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧鼻腔鼻窦新生物:性质待查 2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 3.鼻中隔偏曲 4.双侧下鼻甲肥大

诊断依据

1.患者以“左侧鼻阻、流脓涕3年”入院 

2.查体见:鼻:外鼻居中无畸形,双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂,左侧鼻腔及中鼻道见荔枝样新生物生长,堵塞左侧鼻腔,并掉入后鼻孔。左侧鼻腔可见粘脓性分泌物积聚。右侧中鼻道可见少许荔枝样息肉样组织生长。右侧下鼻甲慢性充血,肥大,右侧中鼻甲慢性充血,肥大,鼻中隔左侧偏曲、左侧骨脊,双侧鼻窦区无压痛,无隆起。双眼视力:VOD :眼盲,VOS 1.0。 

3.辅查:入院后完善鼻内镜:提示左侧鼻腔鼻窦新生物。 

4.拟待病理活检结果返回进一步明确病理性质。

鉴别诊断

1.与“结构性鼻炎”相鉴别,结构性鼻炎常以“鼻塞、鼻出血及反射性头疼”为主要症状,鼻腔检查可见:鼻中隔偏曲,鼻甲肥大等病理改变,但鼻腔及中鼻道少见有脓性分泌物积聚;副鼻窦CT可鉴别。 

2.与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。鼻腔鼻窦恶性肿瘤主要症状也包括脓涕,鼻塞等,但是同时尚有涕中带血,面部肿痛、麻木等症状,需要行病理活检才能明确。

诊治经过

入院后完善病理活检:活检结果提示:左侧鼻腔新生物:考虑内翻性**状瘤。结合病理结果,目前诊断明确,随进一步常规完善副鼻窦CT、副鼻窦MRI等检查。从CT检查上了解左侧上颌窦、筛窦均为软组织影,左侧中鼻窦有新生物生长。MRI检查提示:左侧鼻腔鼻窦新生物:不除外肿瘤。阅片上提示:左侧上颌窦及筛窦内软组织影有脑回症,筛窦内局部骨质有钙化,密度高。病灶根本可能位于左侧筛窦, 术前给予抗炎、消肿等对症处理。全麻下行“经鼻内窥镜泪前隐窝径路行左侧鼻腔鼻窦肿瘤切除+左侧多个鼻窦开放+右侧中鼻甲成形术”。术中见;鼻中隔左侧“C”型偏曲,双侧钩突筛泡不大,左侧鼻腔可见粘脓性分泌物积聚,左侧鼻腔见大量荔枝样新生物生长,堵塞左侧鼻腔,并掉入后鼻孔,并向左侧左侧上颌窦内生长,左侧鼻腔鼻窦新生物来源于左侧筛泡及鼻丘气房处,左侧筛窦粘膜肿胀,左侧眶纸板向左侧中鼻道膨隆,左侧中鼻甲不大,右侧中鼻甲部分息肉样变,双侧下鼻甲稍肥大,鼻咽部未见明显异常。手术顺利,术后患者鼻腔填塞材料5天后取出,取出后患者顺利出院。出院后2周返院复查,常规清理鼻腔分泌物及残余明胶海绵。

诊断结果

1.左侧鼻腔鼻窦内翻性**状瘤 2.慢性鼻窦炎伴鼻息肉 3.鼻中隔偏曲 4.双侧下鼻甲肥大

【分析总结】


患者于3年前无明显诱因,逐渐出现左侧鼻阻、流脓涕,鼻阻呈间歇性,伴倒吸涕、嗅觉减退、前额闷胀不适。偶有鼻痒、打喷嚏,无鼻出血、涕血、耳鸣、耳闭、听力下降。起病后病情持续性发作,院外口服药物、局部用药具体不详,上述症状未缓解。为进一步诊治来我院就诊,在门诊拟诊断为“慢性鼻窦炎”收入院。患者自发病以来精神状态良好,饮食正常,睡眠良好,体重无明显变化,小便正常,大便正常。

病例来源:爱爱医

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马小明 普通内科医师

已学习。

马小明 普通内科医师

谢谢老师的分享。已学习。

周宣岩 耳鼻咽喉头颈科主任医师

学习了,CT示左侧筛窦内局部骨质有钙化,如果将该部位CT片上传展示,就更好了。

鲍赛云 内科主管护师

谢谢分享

鲍赛云 内科主管护师

学习了新知识

程雪香 耳鼻咽喉头颈科主治医师

右眼失明,对光反射?