【病案介绍】
主诉
男性,51岁,个体人员
腰部及右足外伤疼痛3小时。
现病史
该患者于3小时前，摔伤后出现腰部疼痛，右踝疼痛，右足疼痛，今日为求系统治疗，门诊以跟骨骨折，腰4椎骨折，右踝开放性损伤收入院。
既往史
既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认药物及食物过敏史。正常接种。
个人史
出生吉林省长春市，经常吸烟，经常饮酒。23岁结婚，配偶情况健康，子女情况健康。父母健在，兄弟姐妹健在。
查体
T：36.4℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg
T:36.4℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg。
一般情况： 发育正常，营养良好，自主**，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。
胸部：胸廓正常，**正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。
心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律80次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。
腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。
**直肠：未查
生殖器：未查
脊柱四肢：脊柱正常，棘突压痛，活动度受限。四肢异常畸形。
神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科情况：腰部肌肉紧张，棘突压痛阳性，活动受限，双下肢感觉运动正常。右足根部肿胀，压痛阳性。右踝内侧可见长约10cm创口，较深。
辅助检查
X线片提示：第四腰椎压缩性骨折，右跟骨粉碎性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
第四腰椎骨折
右跟骨粉碎性骨折
右内踝部开放性损伤
诊断依据
腰部外伤，右足踝外伤。腰部肌肉紧张，棘突压痛阳性，活动受限，双下肢感觉运动正常。右足根部肿胀，压痛阳性。右踝内侧可见长约10cm创口，较深。X线片提示：第四腰椎压缩性骨折，右跟骨粉碎性骨折。
鉴别诊断
病史及放射线片可鉴别，明确骨折。
诊治经过
患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在全身麻醉下行清创缝合术治疗，手术顺利，术后右足及右踝石膏托外固定抬高制动，给予0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液250ml加克林霉素1.20g静点。三天后在全身麻醉下行腰椎切开复位椎弓根钉内固定术治疗，手术顺利，术后腰部制动，给予0.9%氯化钠注射液250ml加盐酸莫西沙星注射液20ml静点，0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点，5%葡萄糖250ml加大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2支静点，甘露醇注射液250ml静点，利伐沙班片15mg口服。待右足伤口恢复良好后，在全身麻醉下行右跟骨粉碎性骨折切开复位接骨板螺钉内固定术治疗，手术顺利，术后右足及右踝石膏托外固定，给予0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点，5%葡萄糖250ml加大株红景天注射液10ml静点，0.9%氯化钠注射液100ml加**磷酸钠10mg静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方三维B 2支静点，0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液120mg静点。切口定期给予碘伏换药。经治疗现患者右足部疼痛消失，腰部疼痛消失，切口愈合良好，拆线后出院。门诊定期复查，病情有变化随诊。
诊断结果
1第四腰椎骨折2右跟骨粉碎性骨折3右内踝部开放性损伤
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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学习了
腰四椎体骨折无神经症状考虑微创经皮固定
跟骨术后的片子拍清楚一点，要有轴位片