【病案介绍】
现病史
患者8月前无明显诱因出现胸闷、憋喘，未予重视。5月前于某人民医院行胸部CT示：左肺占位性病变。后患者于某医院住院治疗，行支气管镜及免疫组化检查，确诊为右肺腺癌，予以行化疗治疗，化疗完成后患者出院。现患者仍胸闷、憋喘，为求进一步治疗，遂由门诊收入院。患者入院症见：患者胸闷、憋喘，活动时明显，时有咳嗽、咳痰，时有头痛无头晕，无鼻塞流涕，无发热，无咳血盗汗，纳眠差，二便正常。
既往史
既往体健；否认高血压、冠心病、糖尿病等病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术及外伤、输血史；否认药物及食物过敏史；预防接种史随当地。
查体
T：36.7℃，P：87次/分，R：18次/分，BP：123/72mmHg
T:36.7℃，P:87次/分，R:18次/分，BP:123/72mmHg。中年女性，神志清楚，精神尚可，发育正常。营养正常，自主**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸部查体见专科情况。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。**、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜**征未引出。专科情况：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。
辅助检查
支气管镜检查肺组织活检病理：肺低分化腺癌。2020-07-10 胸部CT：1、结合病史，符合右肺癌并阻塞性肺炎、累及心包并肺内转移、右肺门、纵隔、双侧颈内淋巴结转移CT平扫及增强表现；2、双肺叶小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎；3、双肺肺内炎症，纤维灶；4、双侧胸膜增厚，右侧胸腔积液引流术后改变、左侧胸腔积液、心包积液；5、右侧9、10肋骨陈旧性骨折。
【诊治过程】
初步诊断
1.右肺腺癌并转移，2.肺部感染，3.心包积液。
诊断依据
患者因“反复胸闷、憋喘8月余”入院。专科情况：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。支气管镜检查肺组织活检病理：肺低分化腺癌（山东大学齐鲁医院）。2020-07-10 胸部CT：
1.结合病史，符合右肺癌并阻塞性肺炎、累及心包并肺内转移、右肺门、纵隔、双侧颈内淋巴结转移CT平扫及增强表现；
2.双肺叶小叶间隔增厚，癌性淋巴管炎；
3.双肺肺内炎症，纤维灶；
4.双侧胸膜增厚，右侧胸腔积液引流术后改变、左侧胸腔积液、心包积液；
5.右侧9、10肋骨陈旧性骨折。
鉴别诊断
1：支气管哮喘：为发作性胸闷憋喘，发作时双肺满布哮鸣音，缓解期或用药后无症状，多好发于过敏体质或有家族史的青少年，高分辨肺CT或支气管舒张实验阳性可协助诊断。
2：支气管扩张：典型表现为反复大量咯脓痰，或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。
诊治经过
入院后完善相关辅助检查，如血常规等明确诊断；治疗给予解痉平喘、利尿以改善心功能、营养支持等对症处理为主；择期行心包切开引流术，手术步骤：沿左第5肋软骨作5cm横切口，切除肋软骨约4cm，自肋床进入心前区。将心包前的胸膜及疏松结缔组织推开，显露出水肿增厚的心包，在心包前壁作两个牵引线。在牵引线间切开心包，立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液，以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内，向四周探查，分开所有纤维素隔，剥离附着于心包或心表的纤维素块，并将其掏出。切除前壁心包，下缘达膈肌处，使心包腔与前纵隔自由交通，没有阻隔。于前纵隔置一软胶皮引流管，管内径不小于0.8cm，剪1~2个侧孔，于剑突与左肋弓间切一小口后拉出，缝合切口。术后胸闷、憋喘症状明显缓解。
诊断结果
1.右肺腺癌并转移，2.肺部感染，3.心包积液。
【分析总结】
股骨颈骨折占髋部骨折的53%，是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤，由于血供较为脆弱，骨折不愈合及骨坏死发生率较高，对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议，在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术，65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种，在临床上常采用Garden分型，此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定，常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS（动力髋钢板）、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定，如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换，可以早期负重活动恢复正常生活，有助于减少术后并发症，延长寿命。年龄大、负重较少，身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术，以提高生活质量，延长寿命。
该患者为Garden IV型股骨颈骨折，高龄（90岁）同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，为高风险患者，手术风险大，经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后，手术方式确定选择人工股骨头置换，此种手术方式可以有效降低手术风险，减少术中及术后并发症的发生概率，尽早恢复患者功能，延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生，术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。
病例来源：爱爱医
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