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心包切开引流在肺癌晚期所致恶性心包积液的应用

马常天外科-胸外科 主治医师

更新时间:2024-01-02 11:03

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病例摘要

【基本信息】女,50岁,农民。

【发病原因】病因不明

【临床诊断】右肺腺癌并转移+肺部感染+心包积液。

【治疗方案】心包切开引流术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】心包切开引流术

【病案介绍】

主诉

反复胸闷、憋喘8月余

现病史

患者8月前无明显诱因出现胸闷、憋喘,未予重视。5月前于某人民医院行胸部CT示:左肺占位性病变。后患者于某医院住院治疗,行支气管镜及免疫组化检查,确诊为右肺腺癌,予以行化疗治疗,化疗完成后患者出院。现患者仍胸闷、憋喘,为求进一步治疗,遂由门诊收入院。患者入院症见:患者胸闷、憋喘,活动时明显,时有咳嗽、咳痰,时有头痛无头晕,无鼻塞流涕,无发热,无咳血盗汗,纳眠差,二便正常。

既往史

既往体健;否认高血压、冠心病、糖尿病等病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术及外伤、输血史;否认药物及食物过敏史;预防接种史随当地。

查体

T:36.7℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:123/72mmHg
T:36.7℃,P:87次/分,R:18次/分,BP:123/72mmHg。中年女性,神志清楚,精神尚可,发育正常。营养正常,自主**,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点,浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形,眼睑无水肿、充血,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻未见畸形,无异常分泌物。口唇无发绀,扁桃体无肿大及化脓。颈软,无抵抗,气管居中,甲状腺未及肿大,颈静脉无怒张。胸部查体见专科情况。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。**、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常,巴彬斯基征、脑膜**征未引出。专科情况:胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。

辅助检查

支气管镜检查肺组织活检病理:肺低分化腺癌。2020-07-10  胸部CT:1、结合病史,符合右肺癌并阻塞性肺炎、累及心包并肺内转移、右肺门、纵隔、双侧颈内淋巴结转移CT平扫及增强表现;2、双肺叶小叶间隔增厚,癌性淋巴管炎;3、双肺肺内炎症,纤维灶;4、双侧胸膜增厚,右侧胸腔积液引流术后改变、左侧胸腔积液、心包积液;5、右侧9、10肋骨陈旧性骨折。

【诊治过程】

初步诊断

1.右肺腺癌并转移,2.肺部感染,3.心包积液。

诊断依据

患者因“反复胸闷、憋喘8月余”入院。专科情况:胸廓对称,无畸形,双肺呼吸音粗,右肺呼吸音低,未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、脾未触及,无移动性浊音,双肾区无叩击痛,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,活动自如。支气管镜检查肺组织活检病理:肺低分化腺癌(山东大学齐鲁医院)。2020-07-10  胸部CT:

1.结合病史,符合右肺癌并阻塞性肺炎、累及心包并肺内转移、右肺门、纵隔、双侧颈内淋巴结转移CT平扫及增强表现;

2.双肺叶小叶间隔增厚,癌性淋巴管炎;

3.双肺肺内炎症,纤维灶;

4.双侧胸膜增厚,右侧胸腔积液引流术后改变、左侧胸腔积液、心包积液;

5.右侧9、10肋骨陈旧性骨折。

鉴别诊断

1:支气管哮喘:为发作性胸闷憋喘,发作时双肺满布哮鸣音,缓解期或用药后无症状,多好发于过敏体质或有家族史的青少年,高分辨肺CT或支气管舒张实验阳性可协助诊断。

2:支气管扩张:典型表现为反复大量咯脓痰,或反复咯血。X线胸部拍片常见肺野纹理粗乱或卷发状。高分辨螺旋CT检查有助诊断。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查,如血常规等明确诊断;治疗给予解痉平喘、利尿以改善心功能、营养支持等对症处理为主;择期行心包切开引流术,手术步骤:沿左第5肋软骨作5cm横切口,切除肋软骨约4cm,自肋床进入心前区。将心包前的胸膜及疏松结缔组织推开,显露出水肿增厚的心包,在心包前壁作两个牵引线。在牵引线间切开心包,立即将吸引器伸入心包腔内吸引脓液,以免溢出。吸尽脓液后用手指伸入心包内,向四周探查,分开所有纤维素隔,剥离附着于心包或心表的纤维素块,并将其掏出。切除前壁心包,下缘达膈肌处,使心包腔与前纵隔自由交通,没有阻隔。于前纵隔置一软胶皮引流管,管内径不小于0.8cm,剪1~2个侧孔,于剑突与左肋弓间切一小口后拉出,缝合切口。术后胸闷、憋喘症状明显缓解。

诊断结果

1.右肺腺癌并转移,2.肺部感染,3.心包积液。

【分析总结】


股骨颈骨折占髋部骨折的53%,是一种较为常见且潜在破坏性很大的损伤,由于血供较为脆弱,骨折不愈合及骨坏死发生率较高,对于股骨颈骨折的最佳治疗方案目前仍有争议,在临床上普遍对于65岁以上患者可考虑行关节置换手术,65岁以下患者可选择复位内固定手术治疗。股骨颈骨折的分型有很多种,在临床上常采用Garden分型,此种分型对于制定治疗方案和评估预后具有指导意义。对于Gardern I、II型骨折通常采取切开复位或者闭合复位内固定,常采用的固定方式有空心加压螺钉、DHS(动力髋钢板)、股骨颈锁定钢板等。对于III、IV型股骨颈骨折年轻患者可以先行复位固定,如果预后出现股骨头缺血性坏死可行人工髋关节置换。对于老年患者股骨颈骨折通常直接行人工髋关节置换,可以早期负重活动恢复正常生活,有助于减少术后并发症,延长寿命。年龄大、负重较少,身体条件较差患者还可以行创伤较小的人工股骨头置换手术,以提高生活质量,延长寿命。 该患者为Garden IV型股骨颈骨折,高龄(90岁)同时合并有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症,为高风险患者,手术风险大,经与麻醉科、循环科等科室研究讨论后,手术方式确定选择人工股骨头置换,此种手术方式可以有效降低手术风险,减少术中及术后并发症的发生概率,尽早恢复患者功能,延长寿命。同时对于髋部骨折患者要注意预防下肢深静脉血栓的发生,术后可给予低分子肝素钠皮下注射1周或者口服利伐沙班片5周预防下肢深静脉血栓的发生。

病例来源:爱爱医

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