主诉

男性,48岁,工人
左中指末节肿痛伴背伸活动障碍2小时。

现病史

患者于2小时前，在工作中不慎杵伤左中指，当即左中指末节背侧肿胀疼痛伴背伸活动障碍，急来我院就诊，急诊摄DR示：左中指末节背侧撕脱性骨折，移位。急诊以左中指末节骨折为诊断收入院治疗。病来无发热，无心悸气短，无肢体麻木，二便及饮食正常。

既往史

健康，否认高血压及糖尿病史，否认手术史，否认过敏史。

个人史

生于本地，适龄结婚，育有一子，吸烟20支/日，20余年，偶有饮酒。

查体

T：36.5℃，P：72次/分，R：18次/分，BP：125/75mmHg
一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道未见分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 专科检查：左中指末节背侧肿胀，末节下垂，压痛阳性，左中指末节背伸活动障碍，感觉存在。

辅助检查

DR示：左中指末节背侧撕脱性骨折，移位。

初步诊断

左中指末节基底撕脱性骨折（左中指骨性锤状指）

诊断依据

1.病史：左中指末节肿痛伴背伸活动障碍2小时。 

2.查体：左中指末节背侧肿胀，末节下垂，压痛阳性，左中指末节背伸活动障碍，感觉存在。 

3.影像学检查：DR示：左中指末节背侧撕脱性骨折，移位。

鉴别诊断

1.病理性骨折：表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，可排除；

2.陈旧性骨折：既往有外伤史，骨折尚未愈合，骨折端可存在硬化吸收或骨痂形成，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后，完善各项检查及术前准备，急诊指间神经根阻滞麻醉下C型臂透视下闭合复位克氏针阻挡加压固定手术。术后给予注射用头孢西丁2.0日2次静点以抗感染治疗，给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合，给予酮咯酸氨丁三醇2ml日1肌肉注射镇痛治疗，给予局部冷疗以减轻肿胀，定期换药，保持克氏针周围清洁，复查X线片见骨折对位良好，术后6周拔出克氏针，指导患者行远端指间关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

左中指末节基底撕脱性骨折（左中指骨性锤状指）

锤状指是由于末节指骨基底背侧至中央腱止点间伸肌腱连续性的中断、松弛或伴有末节指骨基底背侧撕脱骨折所致。由于伸指力的传导中断，远位指间关节屈伸力的平衡失调，末节指骨在屈指力的作用下，形成锤状指畸形。其中，末节指骨基底背侧撕脱骨折导致的闭合性骨性锤状指较为常见，手术恢复骨性解剖结构是此类锤状指手术治疗的原则。 对于骨性锤状指手术方法有很多种，包括石黑法、改良石黑法、钢丝固定、螺钉固定（锚钉、微型钢板）克氏针加压固定。 该病例患者由于左中指末节背侧撕脱骨折块较大，累及关节面2/3，故手术选择闭合复位克氏针阻挡加压固定，此术式具有损伤小、操作简单、固定可靠、手术时间短、费用低廉等优点，可适用于各种类型骨性锤状指。