摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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C型臂透视下闭合复位髓内钉内固定胫腓骨中下段骨折一例

王东伟骨科-骨外科 主任医师

更新时间:2021-08-31 11:33

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病例摘要

【基本信息】男,32岁,职员

【发病原因】不慎被汽车撞伤

【临床诊断】右胫腓骨骨折

【治疗方案】椎管内麻醉下行右胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术、右腓骨骨折切开复位钢板内固定

【治疗结果】病情好转

【病案重点】椎管内麻醉下行右胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术、右腓骨骨折切开复位钢板内固定

【病案介绍】

主诉

男性,32岁,职员
右小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。

现病史

患者于2小时前,不慎被汽车撞伤,当即右小腿肿痛畸形伴不敢活动,急来我院就诊,急诊摄DR示:右胫腓骨骨折,移位。急诊以右胫腓骨骨折为诊断收入院治疗。病来无意识不清,无发热,无头晕头痛,无恶心呕吐,无心悸气短,无胸腹痛,无肢体麻木无力,二便及饮食正常。

既往史

健康,否认高血压及糖尿病史,否认手术史,否认过敏史。

个人史

生于本地,已婚,育有一子,吸烟20支/日,10年,偶有饮酒。

查体

T:37.0℃,P:92次/分,R:20次/分,BP:140/80mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,被动**,平车推入病房。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,外耳道无血性分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律92次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 **直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢异常,见专科检查。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科检查:右小腿肿胀畸形,可扪及骨擦感及骨擦音,触痛阳性,右膝踝关节活动受限,可触及足背动脉搏动,右足趾感觉运动正常。

辅助检查

DR示:右胫腓骨骨折,移位。

【诊治过程】

初步诊断

右胫腓骨骨折

诊断依据

1.病史:右小腿肿痛畸形伴不敢活动2小时。 

2.查体:右小腿肿胀畸形,可扪及骨擦感及骨擦音,触痛阳性,右膝踝关节活动受限,可触及足背动脉搏动,右足趾感觉运动正常。 

3. DR示:右胫腓骨骨折,移位。

鉴别诊断

根据查体可排除动脉损伤。根据影像学检查可排除病理性骨折。

诊治经过

患者入院后,完善相关检查,给予骨折夹板外固定,给予注射用七叶皂苷钠10mg静点以消肿,局部冷敷,给予氟比洛芬酯静点以镇痛,各项检查回报无手术禁忌,入院第3天行手术治疗,术前1小时给予注射用头孢西丁2.0静点以预防感染,于椎管内麻醉下行右胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术、右腓骨骨折切开复位钢板内固定术,术后继续给予注射用头孢西丁2.0日2次静点3天以抗感染治疗,给予注射用复方骨肽150mg日1次静点以促进骨折愈合,给予止痛泵镇痛治疗,给予局部冷疗以减轻肿胀,术后预防骨筋膜室综合症发生,术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓,术后早期指导患者股四头肌及踝关节屈伸功能锻炼,定期换药,术后14天拆线见切口1/甲愈合。术后2周指导患者行膝关节屈伸功能锻炼。

诊断结果

右胫腓骨骨折

【分析总结】


胫腓骨骨折是下肢常见骨折类型,多为高能量损伤导致(车祸、高处坠落等)。对于胫腓骨骨折的治疗,在临床上多采取手术治疗,既往多采取钢板固定,由于技术和设备的不断进步,对于胫腓骨骨折目前多采取闭合复位髓内钉固定,其优点是对骨折部位软组织干扰小、创伤小,预后恢复快,手术成功率及骨折愈合率高。 该病例患者为胫腓骨中下段骨折,由于此处骨折部位血运差,容易出现骨折延迟愈合、不愈合,同时如果采取切开复位钢板固定,切口也有可能出现皮肤坏死等并发症,故采取C型臂透视下闭合复位髓内钉内固定,腓骨骨折未累及踝关节,术中也可以不进行固定,但患者及家属强烈要求进行复位固定,故行腓骨骨折切开复位钢板内固定。患者术后经过康复训练恢复良好。

病例来源:爱爱医

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