主诉

现病史

患者诉3小时前因外伤致伤左侧大腿部，当即感患处疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，急送入院，门诊拍片后以

1.左侧股骨骨折，2.糖尿病，3.高血压  收入院，病程中精神好，大小便正常。

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果：拍片：左侧股骨骨折； 血糖8.31mmol/l 糖化血红蛋白5.3%  ； 免疫学正常； 白蛋白37.9g/l； 血红蛋白108/l； 心电图正常； 余结果见涂片。

初步诊断

诊断依据

1.外伤史：不慎摔伤左侧大腿3小时余。既往有高血压，糖尿病及多次脑血管意外病史

2.查体：血压146/74mmHg（服药后）。疼痛、肿胀，反常活动，

3.辅助检查：X线诊断左侧股骨骨折。血糖8.31mmol/l 糖化血红蛋白5.3%  心脏彩超示左室舒张功能减低

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查; 

2.行急诊骨牵引，抗感染活血治疗 

3.观察病情变化，

4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情，告知麻醉及手术风险，患者可能术中术后肺部感染、再次脑梗及猝死等。 麻醉前访视：患者高龄，合并症多（糖尿病加高血压及脑白质病腔梗等），肺部感染，麻醉风险值高。需进一步调控患者基本情况后再拟行区域阻滞。 麻醉简要经过：入室开放静脉，桡动脉穿刺测IBP，超声引导下行左腰丛+左股神经阻滞，效果欠佳，浅全麻下喉罩全麻，术毕拔除喉罩接PCIA回ICU，饱和度9%左右。 患者术后1小时出现喘气，监护示：HR120bpm，氧饱和度降低，行面罩给氧及请心内科医师会诊，考虑左心衰，行西地兰强心，速尿针利尿治疗。患者后面罩给氧下氧饱和度恢复正常，患者16:10时出现呕吐，返流误吸，急头低位吸引。患者氧饱和度下降，70%，意识模糊，急请麻醉科主任，心内科主任会诊，行床头胸片检查，示右肺感染可能，经内外科联合会诊考虑1.肺炎，2.左心衰可能。 在**，丙泊酚，顺阿曲库铵诱导下气管插管，接呼吸机正压给氧治疗，并行强心，利尿，升压，镇静治疗及预防血栓形成治疗，并注意保持24小时出入量平衡及酸碱电解质平衡及加强抗感染治疗，患者气管插管后氧饱和度升至正常。 至17:25分患者血压升至109/58mmHg，行床头彩超示：心功能正常，继续加强抗感染及补液治疗。严密监测病情变化，并与患者家属反复沟通病情，患者病情危重，有进一步恶化可能，严重致抢救无效死亡可能。 家属表示理解，次日拔除气管内导管，给予抗炎（头孢哌酮及甲硝唑）止痛抗凝（低分子肝素钙皮下注射）及护肝，护胃，护肾，保持水，电解质，酸碱平衡及营养支持治疗，鼓励患者咳嗽，咳痰，行雾化吸入。并行头部ct检查提示脑梗塞，请神经内科会诊给予处理后转入神经内科继续治疗。

诊断结果