摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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围麻醉期吸入性肺炎心力衰竭一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-02 10:50

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病例摘要

【基本信息】女,69岁,农民

【发病原因】外伤致伤左侧大腿部

【临床诊断】左侧股骨骨折+糖尿病+高血压病 (极高危)+吸入性肺炎+心力衰竭?

【治疗方案】超声引导下行左腰丛+左股神经阻滞

【治疗结果】病情好转

【病案重点】超声引导下行左腰丛+左股神经阻滞

【病案介绍】

主诉

女性,69岁,农民
不慎摔伤左侧大腿3小时余

现病史

患者诉3小时前因外伤致伤左侧大腿部,当即感患处疼痛,活动受限,不伴肢体麻木,无头痛,无昏迷呕吐史,无胸痛,腹痛,未作特殊治疗,急送入院,门诊拍片后以

1.左侧股骨骨折,2.糖尿病,3.高血压  收入院,病程中精神好,大小便正常。

既往史

自诉既往有高血压,糖尿病及多次脑血管意外病史,无肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

查体

T:36.5℃,P:85次/分,R:18次/分,BP:146/74mmHg
T:36.5℃,P:85次/分,R:18次/分,BP:146/74mmHg。神清,头面部无异常,全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,颈软伸舌居中,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心音清,律齐,各瓣膜区未闻及杂音及异常心音,腹平软,无压痛反跳痛。 专科情况:被动**,推车入院,痛苦貌,左侧大腿压痛,活动受限,可查及骨擦感,左肩疼痛,活动受限脊柱呈正常生理弯曲,无压痛,腰椎活动无受限,肢体无麻木,余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果:拍片:左侧股骨骨折; 血糖8.31mmol/l 糖化血红蛋白5.3%  ; 免疫学正常; 白蛋白37.9g/l; 血红蛋白108/l; 心电图正常; 余结果见涂片。

【诊治过程】

初步诊断

1.左侧股骨骨折,2.2型糖尿病,3.高血压病(极高危)

诊断依据

1.外伤史:不慎摔伤左侧大腿3小时余。既往有高血压,糖尿病及多次脑血管意外病史

2.查体:血压146/74mmHg(服药后)。疼痛、肿胀,反常活动,

3.辅助检查:X线诊断左侧股骨骨折。血糖8.31mmol/l 糖化血红蛋白5.3%  心脏彩超示左室舒张功能减低

鉴别诊断

该疾病需注意与病理性骨折相鉴别,其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致,多于骨折发生前有相应原发病症状,如发热,疼痛,皮肤红肿、溃烂等,并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。

诊治经过

1.完善相关检查; 

2.行急诊骨牵引,抗感染活血治疗 

3.观察病情变化,

4.向上级医师汇报病情;向病人及家属交待病情,告知麻醉及手术风险,患者可能术中术后肺部感染、再次脑梗及猝死等。 麻醉前访视:患者高龄,合并症多(糖尿病加高血压及脑白质病腔梗等),肺部感染,麻醉风险值高。需进一步调控患者基本情况后再拟行区域阻滞。 麻醉简要经过:入室开放静脉,桡动脉穿刺测IBP,超声引导下行左腰丛+左股神经阻滞,效果欠佳,浅全麻下喉罩全麻,术毕拔除喉罩接PCIA回ICU,饱和度9%左右。 患者术后1小时出现喘气,监护示:HR120bpm,氧饱和度降低,行面罩给氧及请心内科医师会诊,考虑左心衰,行西地兰强心,速尿针利尿治疗。患者后面罩给氧下氧饱和度恢复正常,患者16:10时出现呕吐,返流误吸,急头低位吸引。患者氧饱和度下降,70%,意识模糊,急请麻醉科主任,心内科主任会诊,行床头胸片检查,示右肺感染可能,经内外科联合会诊考虑1.肺炎,2.左心衰可能。 在**,丙泊酚,顺阿曲库铵诱导下气管插管,接呼吸机正压给氧治疗,并行强心,利尿,升压,镇静治疗及预防血栓形成治疗,并注意保持24小时出入量平衡及酸碱电解质平衡及加强抗感染治疗,患者气管插管后氧饱和度升至正常。 至17:25分患者血压升至109/58mmHg,行床头彩超示:心功能正常,继续加强抗感染及补液治疗。严密监测病情变化,并与患者家属反复沟通病情,患者病情危重,有进一步恶化可能,严重致抢救无效死亡可能。 家属表示理解,次日拔除气管内导管,给予抗炎(头孢哌酮及甲硝唑)止痛抗凝(低分子肝素钙皮下注射)及护肝,护胃,护肾,保持水,电解质,酸碱平衡及营养支持治疗,鼓励患者咳嗽,咳痰,行雾化吸入。并行头部ct检查提示脑梗塞,请神经内科会诊给予处理后转入神经内科继续治疗。

诊断结果

1.左侧股骨骨折,2.糖尿病,3.高血压病 (极高危)4.吸入性肺炎,5.心力衰竭?

【分析总结】


自诉既往有高血压,糖尿病及多次脑血管意外病史,无肝病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

病例来源:爱爱医

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