主诉

女性,63岁,农民
车祸致伤左肩左前臂疼痛4小时余

现病史

患者4小时前车祸致伤左肩左前臂，当即感伤处疼痛，左上肢活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄X片示"1、左锁骨远端骨折；2、左尺、桡骨骨折"。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。

既往史

平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史，有**肿块手术史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。

查体

T：36.5℃，P：86次/分，R：16次/分，BP：138/7mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，表情自如，自主**，推入病房，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，肋骨无压痛，**正常对称，无包块，无压痛，未见**分泌物。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律86次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，  移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。 **直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 专科情况：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀，左锁骨远端压痛明显，左肩活动受限，左前臂夹板固定在位，局部畸形，可及骨折断端骨擦感，压痛明显，左前臂活动受限，左腕及左手运动、感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。

辅助检查

X片示：1.左锁骨远端骨折；2.左尺、桡骨骨折。

初步诊断

1.左锁骨远端骨折 2.左桡尺骨骨干骨折

诊断依据

患者为老年女性，有明确的外伤史，主诉：车祸致伤左肩左前臂疼痛4小时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，活动自如。左肩肿胀，左锁骨远端压痛明显，左肩活动受限，左前臂夹板固定在位，局部畸形，可及骨折断端骨擦感，压痛明显，左前臂活动受限，左腕及左手运动、感觉正常，桡动脉搏动正常，末梢循环良好。其余肢体肌力、感觉正常。结合辅助检查：X片示：1.左锁骨远端骨折；2.左尺、桡骨骨折。故1.左锁骨远端骨折2.左桡尺骨骨干骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后予左侧前臂支具外固定，左前臂悬吊固定，复方甘露醇250ml，qd消肿，根据x线片看左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折均有明显成角移位，有手术内固定指征，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，胸部CT等），术前检查无异常，肿胀好转后于入院后第四天在全麻下行左锁骨远端骨折以及左侧尺桡骨骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0预防感染（术后24小时）、复方甘露醇250ml，qd消肿、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，2周后患者切口干燥无渗出，拆线后予出院。

诊断结果

1.左锁骨远端骨折 2.左桡尺骨骨干骨折

锁骨骨折和尺桡骨骨折是上肢常见的骨折，一般是由于较大的暴力外伤导致的，对于有明显的移位的骨折，均需要考虑进行手术内固定治疗。尺桡骨骨折容易损伤前臂的血管和神经，故受伤后需要检查一下患者的上肢的血运情况以及手指的运动感觉的情况。 本例患者外伤后导致左侧锁骨远端的骨折和尺桡骨中段的骨折，有明显的移位的现象，术前检查左手运动感觉左侧，左侧桡动脉搏动存在，故无明显的前臂的血管神经的损伤，尺桡骨骨折需要取前臂尺侧和桡侧的两个切口，桡侧切口进入时需要注意解剖桡神经深支，不要过多的剥离骨膜，复位后进行锁定钢板内固定治疗，一般先固定尺骨后固定桡骨，锁骨骨折位于锁骨的远端，需要使用锁骨钩钢板进行内固定，缝合前臂切口前，需要观察一下前臂的肿胀的程度，如果肿胀明显的话，需要进行减张缝合，必要时需要进行前臂的减压，最好需要在一个止血带时间内完成尺桡骨的固定，术后需要进行预防感染吧，消肿，促进骨折愈合治疗，一般一个月复查一下x线片，观察骨折的位置情况和愈合情况，术后加强手指和手腕的活动，预防静脉血栓，半月后可以适当的加强左侧肩关节的功能锻炼。