【基本信息】男，41岁，农民
【发病原因】不慎摔倒，左手先着地
【临床诊断】左桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折（AO分型 C2）
【治疗方案】全麻下行左桡骨远端骨折切开复位内固定、左尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术
【治疗结果】病情好转
【病案重点】全麻下行左桡骨远端骨折切开复位内固定、左尺骨茎突骨折切开复位钢板内固定术
一般情况： 发育正常，营养良好，被动**，步入病房。急性面容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律92次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。 **直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，关节红肿，肌肉压痛。 神经系统 腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。
专科检查：左腕部肿胀，呈***刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。
1.病史：左腕部肿痛畸形伴不敢活动1小时。
2.查体：左腕部肿胀，呈***刀样畸形，可扪及骨擦感及骨擦音，压痛阳性，左腕关节屈伸及旋转活动障碍，左手指感觉运动可。
3.影像学检查：DR示：左桡骨远端粉碎性骨折、左尺骨茎突骨折，移位。
病例来源：爱爱医
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