主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

门诊及院外重要检查结果： 我院门诊血常规提示感染血象 胸部CT：肺部CT未见明显异常  脂肪肝（重度) 凝血全套：凝血酶原时间 14.20 s、纤维蛋白原 4.80 g/L，血常规：白细胞 15.2×10^9/L、红细胞平均体积 80.7 fl、中性细胞数 12.49×10^9/L、中性细胞比率 82.30 %、淋巴细胞比率 12.00 %、单核细胞数 0.79×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板分布宽度 17.30 fl， 血脂：甘油三酯 7.31 mmol/L、总胆固醇 5.52 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.54 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.91 g/L，血糖测定：葡萄糖 16.24 mmol/L，血淀粉酶：血淀粉酶 21 U/L，心肌酶谱：肌酸激酶 28 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 194 U/L，肾功能：尿酸 514.2 umol/L，肝功能：总胆红素 20.7 umol/L、谷草转氨酶 47 U/L、谷丙转氨酶 61 U/L、谷氨酰转移酶 385 U/L、总胆汁酸 11.7 umol/L、5-核苷酸酶 24 U/L。 彩超提示**周围混合性回声 EKG示窦速， 肺部CT未见明显异常  脂肪肝（重度)

初步诊断

诊断依据

1.发现肛旁肿块伴疼痛不适2天；

2.KC位见患者肛旁距**2cm处3点位置有肿块，表面红肿，有触痛，未见脓性液体流出。 入院后随机血糖测定15.2mmol/L，空腹葡萄糖 16.24 mmol/L。尿常规：蛋白质 1+、葡萄糖 2+。示患者尿糖2+。 肝功能：谷草转氨酶 47 U/L、谷丙转氨酶 61 U/L。示患者肝功能受损。体重：147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡。我院门诊血常规提示感染血象 胸部CT：肺部CT未见明显异常  脂肪肝（重度)。彩超提示**周围混合性回声。

鉴别诊断

诊治经过

1.完善相关检查；

2.行抗感染治疗；

3.必要时择期手术。患者重度肥胖，体重：147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡,合并糖尿病，立即行降糖治疗同时拟行手术。诺和锐皮下电子泵降糖治疗后，入手术室拟在椎管内麻醉下手术，因肥胖间隙不清，且患者诉L34处轻压疼痛，遂放弃椎管内麻醉，改为局部浸润麻醉加强化麻醉，右侧卧位安置妥当后，给予地佐辛5mg及帕洛诺司琼0.075mg静注，右美托咪定泵注3ml/h，术者手术部位以1%利多卡因局部浸润麻醉，术中患者轻度疼痛，能忍受，饱和度98—100%，术中平顺，术毕送回病房交班。 手术经过：麻醉生效后，患者右侧卧位，常规消毒铺巾，从肛旁KC位6-9点处距肛缘2.5cm放射状切口，切除少许坏死皮肤，皮下，及脓腔坏死组织，扩创、止血，未损伤**括约肌，术中检查为低位肛周脓肿，止血后凡士林纱条填塞加压包扎。术后抗炎（头孢噻肟钠3g静滴q12h）、止血（白眉蛇毒血凝酶3KU静滴qd）、降糖（诺和锐皮下电子泵及口服阿卡波糖100mg三餐前口服）、护肝（复方甘草单铵S160mg静滴qd）及对症处理，术毕恢复良好，7天后出院。继续降糖及护肝治疗。

诊断结果

肛周脓肿切开引流术一般选择椎管内麻醉或全静脉麻醉，但是该患者实施了局部浸润麻醉加强化麻醉，理由如下。

该患者重度肥胖，体重：147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡,合并糖尿病，且椎间盘突出可疑，按压穿刺处诉疼痛难忍，患者自身拒绝实施腰麻；另患者为网络工程师，24岁，长期久坐，重度肥胖，平素有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)，若仅实施丙泊酚静脉麻醉而不行插管风险巨大，考虑患者手术时间较短，手术相对简单，采用局部浸润麻醉加强化麻醉（基础麻醉）即可，地佐辛镇痛作用强，呼吸抑制轻，但有致吐作用，加用帕洛诺司琼镇吐，小剂量右美托咪定辅助镇静，呼吸抑制呼吸暂停之风险较小。重度肥胖患者脂肪肝，肝功能受损，且罹患糖尿病，腰椎间盘突出，椎管内穿刺困难且风险巨大，遂弃之。事实证明该患者麻醉手术安全简便经济，值得分享。