摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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重度肥胖肛周脓肿患者行脓肿切开引流术的麻醉一例

杨晓铭麻醉医学科-麻醉科 副主任医师

更新时间:2021-09-13 10:38

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病例摘要

【基本信息】男,24岁,IT

【发病原因】病因不明

【临床诊断】肛周脓肿,2型糖尿病 重度脂肪肝 肝功能受损

【治疗方案】局部浸润麻醉加强化麻醉,给予地佐辛5mg及帕洛诺司琼0.075mg静注,右美托咪定泵注3ml/h

【治疗结果】病情好转

【病案重点】重度肥胖肛周脓肿患者行脓肿切开引流术的麻醉

【病案介绍】

主诉

男性,24岁,IT
发现肛旁肿块伴疼痛不适2天

现病史

患者于2天前发现自己**旁出现肿块,伴肿痛不适,无破溃流脓,无便血,无腹痛,无发热畏寒,无心慌,无胸闷气促,现到我诊就诊,门诊考虑" 发热待查? 肛周脓肿"并收我科。患者自发病以来,精神、睡眠可,食欲欠佳,大小便正常。

既往史

体健,否认药物过敏史,无高血压、心脏病、糖尿病史。

查体

T:39℃,P:110次/分,R:20次/分,BP:146/94mmHg
患者重度肥胖,体重:147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡,合并糖尿病。生命体征:体温39℃,脉搏110次/分,呼吸20次/分,血 压146/94mmHg。患者神清,精神可,查体合作,颈软,巩膜不黄,浅表淋巴结不大,心肺听诊未及明显异常,腹平软,肝脾肋下未及,肠鸣音正常,移动性浊音(-),双肾区无扣痛,双下肢不肿,病理征(-),KC位见患者肛旁距**2cm处3点位置有肿块,表面红肿,有触痛,未见脓性液体流出。 专科情况:KC位见患者肛旁距**2cm处3点位置有肿块,表面红肿,有触痛,未见脓性液体流出。

辅助检查

门诊及院外重要检查结果: 我院门诊血常规提示感染血象 胸部CT:肺部CT未见明显异常  脂肪肝(重度) 凝血全套:凝血酶原时间 14.20 s、纤维蛋白原 4.80 g/L,血常规:白细胞 15.2×10^9/L、红细胞平均体积 80.7 fl、中性细胞数 12.49×10^9/L、中性细胞比率 82.30 %、淋巴细胞比率 12.00 %、单核细胞数 0.79×10^9/L、嗜酸性粒细胞比率 0.30 %、血小板分布宽度 17.30 fl, 血脂:甘油三酯 7.31 mmol/L、总胆固醇 5.52 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇 0.54 mmol/L、载脂蛋白AⅠ 0.91 g/L,血糖测定:葡萄糖 16.24 mmol/L,血淀粉酶:血淀粉酶 21 U/L,心肌酶谱:肌酸激酶 28 U/L、α-羟丁酸脱氢酶 194 U/L,肾功能:尿酸 514.2 umol/L,肝功能:总胆红素 20.7 umol/L、谷草转氨酶 47 U/L、谷丙转氨酶 61 U/L、谷氨酰转移酶 385 U/L、总胆汁酸 11.7 umol/L、5-核苷酸酶 24 U/L。 彩超提示**周围混合性回声 EKG示窦速, 肺部CT未见明显异常  脂肪肝(重度)

【诊治过程】

初步诊断

肛周脓肿,糖尿病?  脂肪肝   肝功能受损

诊断依据

1.发现肛旁肿块伴疼痛不适2天;

2.KC位见患者肛旁距**2cm处3点位置有肿块,表面红肿,有触痛,未见脓性液体流出。 入院后随机血糖测定15.2mmol/L,空腹葡萄糖 16.24 mmol/L。尿常规:蛋白质 1+、葡萄糖 2+。示患者尿糖2+。 肝功能:谷草转氨酶 47 U/L、谷丙转氨酶 61 U/L。示患者肝功能受损。体重:147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡。我院门诊血常规提示感染血象 胸部CT:肺部CT未见明显异常  脂肪肝(重度)。彩超提示**周围混合性回声。

鉴别诊断

需与"肛裂"相鉴别,该病有典型肛裂三联症,故目前暂不考虑。

诊治经过

1.完善相关检查;

2.行抗感染治疗;

3.必要时择期手术。患者重度肥胖,体重:147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡,合并糖尿病,立即行降糖治疗同时拟行手术。诺和锐皮下电子泵降糖治疗后,入手术室拟在椎管内麻醉下手术,因肥胖间隙不清,且患者诉L34处轻压疼痛,遂放弃椎管内麻醉,改为局部浸润麻醉加强化麻醉,右侧卧位安置妥当后,给予地佐辛5mg及帕洛诺司琼0.075mg静注,右美托咪定泵注3ml/h,术者手术部位以1%利多卡因局部浸润麻醉,术中患者轻度疼痛,能忍受,饱和度98—100%,术中平顺,术毕送回病房交班。 手术经过:麻醉生效后,患者右侧卧位,常规消毒铺巾,从肛旁KC位6-9点处距肛缘2.5cm放射状切口,切除少许坏死皮肤,皮下,及脓腔坏死组织,扩创、止血,未损伤**括约肌,术中检查为低位肛周脓肿,止血后凡士林纱条填塞加压包扎。术后抗炎(头孢噻肟钠3g静滴q12h)、止血(白眉蛇毒血凝酶3KU静滴qd)、降糖(诺和锐皮下电子泵及口服阿卡波糖100mg三餐前口服)、护肝(复方甘草单铵S160mg静滴qd)及对症处理,术毕恢复良好,7天后出院。继续降糖及护肝治疗。

诊断结果

肛周脓肿,2型糖尿病   重度脂肪肝   肝功能受损

【分析总结】


肛周脓肿切开引流术一般选择椎管内麻醉或全静脉麻醉,但是该患者实施了局部浸润麻醉加强化麻醉,理由如下。

该患者重度肥胖,体重:147.5kg,身高181cm,BMI 45.37kg/㎡,合并糖尿病,且椎间盘突出可疑,按压穿刺处诉疼痛难忍,患者自身拒绝实施腰麻;另患者为网络工程师,24岁,长期久坐,重度肥胖,平素有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS),若仅实施丙泊酚静脉麻醉而不行插管风险巨大,考虑患者手术时间较短,手术相对简单,采用局部浸润麻醉加强化麻醉(基础麻醉)即可,地佐辛镇痛作用强,呼吸抑制轻,但有致吐作用,加用帕洛诺司琼镇吐,小剂量右美托咪定辅助镇静,呼吸抑制呼吸暂停之风险较小。重度肥胖患者脂肪肝,肝功能受损,且罹患糖尿病,腰椎间盘突出,椎管内穿刺困难且风险巨大,遂弃之。事实证明该患者麻醉手术安全简便经济,值得分享。

病例来源:爱爱医

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