主诉

发现右侧乳腺肿物3月余。

现病史

患者约3月前因孩子撞伤右侧乳腺，未予重视，后出现右侧乳腺肿块，无明显发热、无心慌，无明显红肿疼痛不适，纳眠可，二便调，未予重视，肿块无明显增大，2020-08-14于菏泽市立医院行钼靶检查：

1.右侧乳腺：BI-RADS ：4B，

2.左侧乳腺：BI-RADS：2级，现为求系统治疗，门诊以“乳腺肿瘤”收住院。入院症见：右侧乳腺肿块，无发热，表面无明显红肿热痛，纳眠可，二便正常。

既往史

既往有妊高症病史3年余，剖宫产手术史3年余，否认冠心病、糖尿病病史。否认肝炎、结核等传染病史及接触史。否认药物、食物过敏史。否认外伤、手术及输血史。预防接种史随当地。

查体

T：36.7℃，P：76次/分，R：18次/分，BP：135/75mmHg

青年女性，神志清楚，精神尚可，发育正常。营养正常，是自主**，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿、充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻未见畸形，无异常分泌物。口唇无发绀，扁桃体无肿大及化脓。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，无移动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。肛门、直肠、外生殖器未查。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。

3专科情况：右侧乳腺可触及8*6cm肿块，质韧，界欠清，周边无明显红肿热痛，右侧**可挤出大量灰色粘稠液体，左侧乳腺未触及明显异常，双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。

辅助检查

2020-08-14 钼靶检查：1.右侧乳腺：BI-RADS ：4B，2.左侧乳腺：BI-RADS：2级 （菏泽市立医院）。

2020-09-06 乳腺及腋窝淋巴结B超：右乳低回声（BI-RADS3类）右乳导管扩张、导管内异常回声。

初步诊断

乳腺肿瘤（右侧）

诊断依据

患者女，36岁，发现右侧乳腺肿物3月余；查体：右侧乳腺可触及8*6cm肿块，质韧，界欠清，周边无明显红肿热痛，右侧乳房可挤出大量灰色粘稠液体，左侧乳腺未触及明显异常，双侧腋窝未触及明显肿大淋巴结。

2020-08-14 钼靶检查：1.右侧乳腺：BI-RADS ：4B，2.左侧乳腺：BI-RADS：2级 （菏泽市立医院）。

2020-09-06 乳腺及腋窝淋巴结B超：右乳低回声（BI-RADS3类）右乳导管扩张、导管内异常回声。

鉴别诊断

乳腺炎：多发生于哺乳期女性，局部发红、肿胀、疼痛。肿物质硬，有压痛，抗炎治疗有效。

诊治经过

入院后完善相关辅助检查，如心电图、血常规、凝血分析、病毒八项及乳腺彩超等；各项相关检查示无明显手术禁忌。择期行右侧乳腺肿物切除术。手术过程如下：患者取仰卧位，术前彩超定位，标记出乳腺导管扩张部位，术区皮肤常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，用探针定位病变导管，取右乳乳晕弧形切口，长约7cm，切开皮肤，皮下组织后，沿腺体表层分离，患者自述不能耐受疼痛，遂麻醉方式改为全麻，麻醉成功后，继续沿腺体表面分离，肿块约10*8*6cm大小，周边切除至脂肪层，导管内存在广泛病变，可见粉渣样物质，周边血运丰富，与周围组织粘连，将可触及的肿块体及周围部分腺体切除至正常导管处。送快速病理，快速病理结果示：（右侧）乳腺导管内癌，大小3*3*2.5cm。向患者家属交代病情后，患者家属同意行右侧**切除+前哨淋巴结活检术，亚甲蓝注射液4ml注射乳晕下皮下组织，距肿物边缘2公分开始，做横梭型切口，于皮下向四周游离皮瓣，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，内至胸骨，外至背阔肌前缘。取第三肋与腋前线交界处钝锐性结合分离至腋窝深部软组织，可见蓝染淋巴管，沿淋巴管分离找到5枚蓝染淋巴结，大者约1.0*0.8cm大小，将蓝染淋巴结切除，送检快速病理示：前哨淋巴结未见癌转移，并向上延伸清扫切除周围淋巴脂肪组织，后于乳腺后方游离，在保护好胸大肌筋膜的前提下完整切除乳腺腺体。充分止血后，冲洗创面赶紧，分别于胸骨旁及腋窝放置20#引流管一根，后逐层缝合，无菌敷料覆盖，送常规病理。缝皮机缝合关闭切口，加压包扎。手术过程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房。

诊断结果

（右侧）乳腺导管内癌。

乳腺癌是发生于乳腺上皮或导管上皮的恶性肿瘤，与家族史和乳腺癌相关基因、生殖因素、性激素、营养与饮食、环境因素等有关。早期乳腺癌多数无明显症状，多在健康普查中发现 ,大多为**无痛性肿块，晚期出现**回缩、乳腺皮肤“酒窝症”或橘皮样变、腋窝淋巴结肿大等表现。改良乳腺癌根治术是目前治疗乳腺癌常用的手术方式，是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结切除，能较彻底地清扫局部癌肿组织及有癌转移的腋下淋巴结，基本达到局部治愈的目的，术后局部复发率较低，而且，此种方法因保留的胸部肌肉，外观较好。