摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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掌骨开放性骨折手术治疗分享

发布人:

肖绪斌骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-14 10:49

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病例摘要

【基本信息】男,61岁,退休人员

【发病原因】不慎被电锯割伤致右手

【临床诊断】右手外伤; 右手第2掌骨开放性骨折; 右手食指伸肌腱断裂

【治疗方案】臂丛神经麻醉下行右手外伤清创探查缝合、右手第2掌骨开放性骨折复位内固定、右手食指伸肌腱吻合术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】臂丛神经麻醉下行右手外伤清创探查缝合、右手第2掌骨开放性骨折复位内固定、右手食指伸肌腱吻合术

【病案介绍】

主诉

男性,61岁,退休人员
外伤后右手疼痛、流血、活动受限2小时。

现病史

该患者2小时前不慎被电锯割伤致右手疼痛、流血、活动受限,急至当地医院就诊,经摄片检查后,诊断为右手外伤、右手第2掌骨开放性骨折、右手示指伸肌腱断裂,建议行手术治疗,患者拒绝,遂来我院就诊,经门诊检查后以右手外伤、右手第2掌骨开放性骨折、右手示指肌腱断裂收入院治疗。入院症见右手疼痛、流血、活动受限,饮食、睡眠尚可,二便正常。

既往史

既往健康。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核病及其它传染性疾病史。否认其他重大外伤史及手术、输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省长春市,偶尔吸烟,偶尔饮酒。25岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康,父母、兄弟姐妹健在。

查体

T:36.5℃,P:70次/分,R:19次/分,BP:135/80mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常。急性面容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳头正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6.0cm,左6.0cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律70次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音,无肾区叩痛。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。 肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常,棘突活动度正常。四肢正常。 神经系统 腹壁反射正常,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左正常,右正常。膝腱反射:左正常,右正常。跟腱反射:左正常,右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科情况:右手部伤口敷料包扎完整,可见大量血性渗出。打开敷料可见:右手近端背侧可见长约7cm斜行切口,皮缘不整齐,重度污染,深及骨骼。右手示指伸肌腱断裂,远端外露;右手示指活动受限,末梢血运佳,皮肤感觉正常。右手余指活动、末梢血运、皮肤感觉尚可。

辅助检查

患者自带X光片,右手正斜位片:右手第2掌骨骨折。

【诊治过程】

初步诊断

右手外伤 右手第2掌骨开放性骨折 右手示指伸肌腱断裂

诊断依据

1.外伤后右手疼痛、流血、活动受限2小时。 

2.右手部伤口敷料包扎完整,可见大量血性渗出。打开敷料可见:右手近端背侧可见长约7cm斜行切口,皮缘不整齐,重度污染,深及骨骼。右手示指伸肌腱断裂,远端外露;右手示指活动受限,末梢血运佳,皮肤感觉正常。右手余指活动、末梢血运、皮肤感觉尚可。 

3.右手正斜位片:右手第2掌骨骨折。

鉴别诊断

骨折应予软组织损伤相鉴别,结合放射线检查可鉴别之。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在臂丛神经麻醉下行右手外伤清创探查缝合、右手第2掌骨开放性骨折复位内固定、右手示指伸肌腱吻合术治疗,术中见第2掌骨粉碎性骨折,右手示指固有伸肌腱断裂,第1指间背侧肌不全断裂,骨折断端成角畸形,给予手法复位,填充骨粉,植入钛质钢板螺钉,吻合右手示指固有伸肌腱,手术顺利。术后右手石膏托外固定,给予0.9%氯化钠注射液250ml加入盐酸莫西沙星注射液20ml静点,0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入丹参多酚酸盐200mg。切口定期换药,两周后拆线,现病情好转办理出院。出院后继续石膏外固定,定期门诊复查,病情有变化随诊。

诊断结果

右手外伤; 右手第2掌骨开放性骨折; 右手示指伸肌腱断裂

【分析总结】


临床上出现掌骨开放性骨折,同时伴有肌腱损伤,需要立即进行手术治疗,恢复骨骼的完整性,促进肢体功能的恢复,否则就会出现畸形愈合或者不愈合,会影响手掌的正常功能。本例患者外伤后右手近端背侧可见长约7cm斜行切口,皮缘不整齐,重度污染,深及骨骼,右手示指伸肌腱断裂,远端外露,右手示指活动受限。右手正斜位片示右手第2掌骨骨折。治疗方案行右手外伤清创探查缝合、右手第2掌骨开放性骨折复位内固定、右手示指伸肌腱吻合术。该患者属于开放性骨折,手术治疗时必须采取严格彻底清创,同时进行手法复位,使用内固定保持骨折端稳定,达到解剖复位。短期内必须应用广谱抗生素,早期闭合伤口,减少术后并发症。 术后石膏托外固定4-6周,注意患肢抬高,多进行手指活动,促进血液回流。拆除外固定前必须复查X线片,后期需要加强功能锻炼,一般3个月左右可以完全恢复。

病例来源:爱爱医

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沈占芳 普通内科护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美.治疗方案很好。谢谢分享

房亚舒 护理咨询主管护师

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赵宝荷 妇产科综合主管护师

学习了。病历写的完美。治疗方案很好

房亚舒 护理咨询主管护师

受益匪浅谢谢

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董秀梅 妇产科综合副主任医师

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