主诉

现病史

既往史

查体

辅助检查

血常规示：白细胞17.68*10^9/L，中性粒细胞比率85.50%，淋巴细胞比率9.20%，中性粒细胞数15.11*10^9/L，淋巴细胞数1.63*10^9/L。生化回报示：GLU8.33mmol/L，HbA1C5.7%。立位腹平片示：双膈下未见游离气体，小肠可见积气影及多个长短不一气液平面影，提示肠梗阻。CT示：

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节，右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后，胰尾后方软组织团块，残脾？3.肠梗阻 4.右肾体积小。

初步诊断

诊断依据

1.中年男性，急性病程； 

2. 患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为重，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便。经输液治疗无好转； 

3. 患者2型糖尿病史5年，长期口服“二甲双胍缓释片”，控制良好。19年前因外伤致脾破裂行脾切除术。

4.查体：腹略膨隆，左上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分； 

5. 立位腹平片示肠梗阻。

CT示：

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节，右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后，胰尾后方软组织团块，残脾？ 3.肠梗阻 4.右肾体积小。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为著，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便，查体腹略膨隆，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分可以鉴别。 

2.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者患者感腹部钝痛，阵发性加重，伴恶心、呕吐，腹胀，停止排气、排便，查体腹略膨隆，全腹压痛，以脐上为重，立位腹平片未见膈下游离气体，可以鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.本例患者1天前感腹部钝痛，阵发性加重，以脐上为著，伴恶心、呕吐2次，腹胀，停止排气、排便。查体：腹略膨隆，左上腹可见一长10cm切口瘢痕，全腹压痛，以脐上为重，叩移动性浊音阴性，可及高调肠鸣音，6-8次/分；立位腹平片示肠梗阻。CT示：双侧少量胸腔积液、脾切除术后、肠梗阻，诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压，温肥皂水800毫升灌肠，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。患者既往长期口服二甲双胍缓释片，由于肠梗阻治疗早期需要禁食水，故改为5%葡萄糖注射液500毫升，加胰岛素注射液12单位，持续静点。并定时监测血糖，根据血糖水平，调整胰岛素用量。 

3.患者双侧胸腔少量积液，既往无结核病史，目前无结核中毒症状，无心悸、气短等心力衰竭征象，无低蛋白血症，考虑炎性渗出可能性大，可以应用阿莫西林克拉维酸钾抗感染后复查。由于肠梗阻需要大量补液，需要控制输液速度，每分钟不超过80滴为宜。 

4.通过本例总结经验如下：粘连性肠梗阻，主要需要鉴别是单纯性肠梗阻，还是绞窄性肠梗阻。后者主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢，早期出现休克，需要积极治疗，避免肠管广泛坏死，出现短肠综合征。如果为单纯性肠梗阻，治疗多为补液、灌肠、持续胃肠减压，同时可以并用中药，促进肠道蠕动，迅速解除梗阻。对于合并糖尿病患者，由于肠梗阻后机体出现应激，可以导致血糖波动，需要严密监测，避免出现糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷。