摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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粘连性肠梗阻并双侧胸腔积液、2型糖尿病治疗1例

发布人:

阚文军外科-普通外科 主任医师

更新时间:2021-09-14 10:54

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病例摘要

【基本信息】男,35岁,农民

【发病原因】病因不明

【临床诊断】1.单纯性肠梗阻 2.双侧胸腔积液3.2型糖尿病4.脾切除术后

【治疗方案】予持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,维持水电解质及酸碱平衡等治疗。考虑大肠杆菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染,再予5%葡萄糖注射液500毫升,加胰岛素注射液12单位

【治疗结果】病情好转

【病案重点】粘连性肠梗阻并双侧胸腔积液、2型糖尿病

【病案介绍】

主诉

男性,35岁,农民
腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便1天。

现病史

患者诉1天前无明确诱因感腹部钝痛,阵发性加重,以脐上为著,无他处放射,伴恶心、呕吐2次,呕吐物为胃内容物,不含血性、蛔虫,共吐500毫升左右,吐后腹痛略减轻,伴腹胀,停止排气、排便。无发冷、发热,无心慌气短、咳嗽咳痰,无尿频、尿痛及肉眼血尿,发病后曾于当地诊断为“肠梗阻”,输液治疗(药名及剂量不详),无好转,为求诊治而来我院,门诊以“粘连性肠梗阻”收入院。

既往史

既往患者2型糖尿病史5年,长期口服“二甲双胍缓释片”,控制良好。19年前因外伤致脾破裂行脾切除术,否认“结核”、“肝炎”等传染病史,否认“高血压、心脏病”等病史,否认药物和食物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.2℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,神志清楚,表情痛苦,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无苍白、黄染,皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无充血,巩膜无黄染,角膜无混浊,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,眼球运动正常,光反射灵敏。耳廓外形正常,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,双侧听力粗测正常。鼻无畸形,鼻腔粘膜无充血、水肿,鼻中膈无偏曲,鼻翼无扇动,各副鼻窦无压痛。口唇红润,颊粘膜无溃疡、白斑,伸舌居中。咽后壁无红肿,悬雍垂居中,扁桃体无肿大,喉发音清晰。颈软,未见颈静脉怒张,颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形。胸壁无静脉曲张,未及皮下气肿。胸式呼吸,呼吸运动双侧对称,肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常,无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律 70次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音,未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙,无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉,毛细血管搏动征(-)。腹部见外科情况。肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形,四肢关节活动正常。生理反射正常存在,病理反射未引出。外科情况: 腹略膨隆,腹壁静脉无曲张,未见肠型及逆蠕动波,左上腹可见一长10cm切口瘢痕,肝脾肋缘下未及,肝区,双肾区无叩击痛,全腹压痛,无反跳痛、肌紧张,以脐上为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分。

辅助检查

血常规示:白细胞17.68*10^9/L,中性粒细胞比率85.50%,淋巴细胞比率9.20%,中性粒细胞数15.11*10^9/L,淋巴细胞数1.63*10^9/L。生化回报示:GLU8.33mmol/L,HbA1C5.7%。立位腹平片示:双膈下未见游离气体,小肠可见积气影及多个长短不一气液平面影,提示肠梗阻。CT示:

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节,右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后,胰尾后方软组织团块,残脾?3.肠梗阻 4.右肾体积小。

【诊治过程】

初步诊断

1.单纯性肠梗阻 2.双侧胸腔积液3.2型糖尿病4.脾切除术后

诊断依据

1.中年男性,急性病程; 

2. 患者1天前感腹部钝痛,阵发性加重,以脐上为重,伴恶心、呕吐2次,腹胀,停止排气、排便。经输液治疗无好转; 

3. 患者2型糖尿病史5年,长期口服“二甲双胍缓释片”,控制良好。19年前因外伤致脾破裂行脾切除术。

4.查体:腹略膨隆,左上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以脐上为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分; 

5. 立位腹平片示肠梗阻。

CT示:

一.1.双肺纹理增多 2.右肺中叶微结节,右肺下叶及左肺舌段条索 3.双侧少量胸腔积液 

二.1.肝内钙化点 2.脾切除术后,胰尾后方软组织团块,残脾? 3.肠梗阻 4.右肾体积小。

鉴别诊断

1.绞窄性肠梗阻:主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者患者1天前感腹部钝痛,阵发性加重,以脐上为著,伴恶心、呕吐2次,腹胀,停止排气、排便,查体腹略膨隆,全腹压痛,以脐上为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分可以鉴别。 

2.上消化道穿孔:患者多有胃十二指肠溃疡病史,突发腹部刀割样剧痛,查体全腹压痛,反跳痛、肌紧张,立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者患者感腹部钝痛,阵发性加重,伴恶心、呕吐,腹胀,停止排气、排便,查体腹略膨隆,全腹压痛,以脐上为重,立位腹平片未见膈下游离气体,可以鉴别。

诊治经过

患者入院后完善各项检查,予持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,维持水电解质及酸碱平衡等治疗。考虑大肠杆菌感染,予注射用阿莫西林克拉维酸钾1.2加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日三次抗感染,再予5%葡萄糖注射液500毫升,加胰岛素注射液12单位,持续静点。病情逐渐好转,5天出院。

诊断结果

1.单纯性肠梗阻 2.双侧胸腔积液3.2型糖尿病4.脾切除术后

【分析总结】


1.本例患者1天前感腹部钝痛,阵发性加重,以脐上为著,伴恶心、呕吐2次,腹胀,停止排气、排便。查体:腹略膨隆,左上腹可见一长10cm切口瘢痕,全腹压痛,以脐上为重,叩移动性浊音阴性,可及高调肠鸣音,6-8次/分;立位腹平片示肠梗阻。CT示:双侧少量胸腔积液、脾切除术后、肠梗阻,诊断明确。 

2.患者入院后予持续胃肠减压,温肥皂水800毫升灌肠,抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。患者既往长期口服二甲双胍缓释片,由于肠梗阻治疗早期需要禁食水,故改为5%葡萄糖注射液500毫升,加胰岛素注射液12单位,持续静点。并定时监测血糖,根据血糖水平,调整胰岛素用量。 

3.患者双侧胸腔少量积液,既往无结核病史,目前无结核中毒症状,无心悸、气短等心力衰竭征象,无低蛋白血症,考虑炎性渗出可能性大,可以应用阿莫西林克拉维酸钾抗感染后复查。由于肠梗阻需要大量补液,需要控制输液速度,每分钟不超过80滴为宜。 

4.通过本例总结经验如下:粘连性肠梗阻,主要需要鉴别是单纯性肠梗阻,还是绞窄性肠梗阻。后者主要表现为持续性腹痛阵发性加剧,恶心、呕吐血性及咖啡样物,排血性便,腹部可见孤立而涨大的肠袢,早期出现休克,需要积极治疗,避免肠管广泛坏死,出现短肠综合征。如果为单纯性肠梗阻,治疗多为补液、灌肠、持续胃肠减压,同时可以并用中药,促进肠道蠕动,迅速解除梗阻。对于合并糖尿病患者,由于肠梗阻后机体出现应激,可以导致血糖波动,需要严密监测,避免出现糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷。

病例来源:爱爱医

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w****8 新手达人

谢谢分享

贺建平 普通内科医师

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赵桂珍 护理咨询副主任护师

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贾明真 普通内科主治医师

病历诊断明确,书写完整,治疗得当,谢谢分享