【病案介绍】
主诉
男性,71岁,退休
跌倒外伤致腰骶部疼痛伴活动受限4小时
现病史
患者4小时前不慎摔倒，即感腰第部疼痛剧烈，活动受限，不能站立行走，双下肢感觉活动及肌力均正常，鞍区感觉正常，病程中无昏迷史，无头晕头痛，无恶心呕吐，无气急胸闷，无腹痛腹胀，无大小便失禁，受伤过程能够回忆，受伤后即来我院急诊就诊，查腰椎核磁共振示：腰1椎体压缩性骨折，急诊拟腰椎骨折收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神可，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心慌，无腹痛腹胀，未进食，**未排气，近期体重未见明显异常。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、糖尿病、心脏病、癫痫等慢性病史，否认手术、其他外伤、输血史，否认食物、其他药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：37.2℃，P：95次/分，R：20次/分，BP：110/65mmHg
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律100次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹 部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。
**直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。
辅助检查
腰椎核磁共振示：腰1椎体压缩性骨折
【诊治过程】
初步诊断
腰1椎体压缩性骨折
诊断依据
患者为老年男性，有腰部外伤史，主诉：跌倒外伤致腰骶部疼痛伴活动受限4小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，腰1棘突压痛明显，双侧椎旁压痛明显，颈胸椎活动正常，骨盆挤压分离试验阴性，鞍区感觉正常，双下肢感觉活动肌力及末梢循环均正常，双上肢未见异常。结合辅助检查：腰椎核磁共振示：腰1椎体压缩性骨折。故腰1椎体压缩性骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，核磁共振见腰椎第一椎体未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，核磁共振示腰椎第一椎体高信号，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后嘱绝对卧床休息，轴线翻身，予甘油果糖250ml，qd消肿，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等），术前检查无异常，无明显手术禁忌症，结合腰椎核磁共振，腰1椎体压缩性骨折为新鲜骨折，有手术指征，于入院后第三天在全麻下行腰1椎体骨折经皮穿刺椎体后凸成形术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0，bid抗感染（使用24小时）、甘油果糖250ml，qd消肿治疗、骨瓜提取物100mg，qd促进骨折愈合治疗，术后第二天就嘱患者下床行走，术后复查X片示原“腰1椎体压缩骨折行椎体后凸成形术后”，现复查片示：腰椎体膨胀可，椎体内见致密填充物影。住院期间患者无并发症，2周后拆线后予以出院。
诊断结果
腰1椎体压缩性骨折
【分析总结】
胸腰椎椎体压缩性骨折是老年人最常见的椎体骨折，特别是有骨质疏松的老年人，老年人由于性激素的下降，饮食结构的变化，运动的减少等因素会导致全身骨组织的密度下降，在出现外伤的时候容易出现骨折的现象。脊柱骨折的发病率和死亡率较高，可引起严重的腰背部疼痛和脊柱不稳，严重降低患者的生活质量。以往主要是采取卧床休息，营养支持对症治疗来治疗老年人脊柱压缩性骨折，但是并发症多，后期出现严重的腰背部疼痛和脊柱不稳的现象，降低了患者的生活质量。常规的外科脊柱手术创伤大，出血多，大部分老年患者不能耐受，受到的极大的限制，由于后凸成形术是微创手术，创伤小，出血少，手术时间短得到了广泛的临床应用。本例患者就是老年男性，有明确的腰部外伤史，受伤后腰部明显疼痛结合腰椎核磁共振T2像腰1椎体明显的高信号，所以腰1椎体压缩性骨折诊断明确，所以选择进行后凸成形术。该手术是在注入骨水泥前使用膨胀性扩球囊将伤椎撑开，使骨折的椎体复位，不仅能恢复椎体高度，还能在椎体内部形成空间，有利于骨水泥的注入，有效的防止渗漏。所以该术式是老年人脊柱压缩性骨折的首选治疗方案，值得临床的广泛的推广。
病例来源：爱爱医
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