【病案介绍】
现病史
患者2019年8月13日因“食欲下降、腹胀逐渐加重3月”于当地医院查腹部B超示：肝内多发实性占位，进一步行胃镜检查示：食管下段新生物，病理示：（距门齿39cm）鳞状上皮下见低分化腺癌浸润灶。2019年8月下旬就诊于淄博万杰医院，3月24日始予直线加速器适形放疗；2019年8月26日以来在该院给予多西他赛+奥沙利铂+替吉奥方案化疗7周期，期间复查CT，评估病情稳定。近日患者不能进食，进食后呕吐，今于我院门诊查腹部超声示：腹水（双侧髂窝液性暗区，最深约4.0cm），为系统诊治入住我科。入院时患者不能进食，进食后呕吐，乏力，口干，偶咳嗽、咳痰，无发热、恶心、呕吐，小便量少，大便通畅。近半年体重下降约10kg。
既往史
否认高血压病、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史；否认肝炎、结核及新冠肺炎等传染性疾病史及接触史；1999年因车祸致腹外伤，行手术治疗，术中输血，无输血不良反应。否认药物、食物过敏史；预防接种史不详。
查体
T：36.6℃，P：86次/分，R：18次/分，BP：143/76mmHg
神志清楚，精神尚可，全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。腹略膨隆，无压痛及反跳痛，腹壁稍韧，肝剑突下约8cm,肋缘下约10cm，脾未触及，移动性浊音（+），肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音可。双下肢无浮肿。
辅助检查
上腹部增强CT示：1.结合病史符合食道下段CA；2.考虑肝内多发转移瘤，肝门静脉右支显示不清，考虑癌栓形成；3.肝门部、小网膜囊淋巴结，考虑转移，4.胆囊结石，脾大。
【诊治过程】
初步诊断
1.食管下段癌并肝、淋巴结多发转移，2.腹腔积液。
诊断依据
1.患者男，52岁，因"确诊食管下段癌7月，多发转移放化疗后"入院。
2.查体：腹略膨隆，无压痛及反跳痛，腹壁稍韧，肝剑突下约8cm,肋缘下约10cm，脾未触及，移动性浊音（+），肝区及双肾区无叩击痛，肠鸣音可。双下肢无浮肿。
3.辅助检查：胃镜检查示：食管下段新生物，病理示：（距门齿39cm）鳞状上皮下见低分化腺癌浸润灶。
上腹部增强CT示：
1.结合病史符合食道下段CA；
2.考虑肝内多发转移瘤，肝门静脉右支显示不清，考虑癌栓形成；
3.肝门部、小网膜囊淋巴结，考虑转移，
4.胆囊结石，脾大。
鉴别诊断
原发性肝癌：其症状则主要表现在全身和消化系统两个方面。约60%～80%患者有身体消瘦、食欲减退、肝区疼痛及局部肿块等症状。其次如乏力、腹胀、发热、腹泻等亦较常见，此外还可以有恶心、呕吐、水肿、皮肤或黏膜出血、呕血及便血等症状。可通过生化检查、腹部彩超、腹部增强CT等检查鉴别诊断。
诊治经过
入院后完善血常规、电解质、肝肾功能、肿瘤标志物、胸腹部CT等检查，了解病情。在局麻下行胃造瘘术，手术过程：在胃中部大、小弯之间做一长3cm切口，切开浆肌层；将粘膜下血管缝扎止血，再剪开粘膜，吸尽胃内容物。将一条F18号管插入胃腔5～7cm，沿导管全层间断缝合胃壁瓣切缘，再加作一层浆肌层间断缝合，完成胃壁带蒂“胃管”，制成“胃管”，引出“胃管” 在左侧腹直肌外缘，助缘下的腹壁上另戳一小口，其位置最好高于“胃管”的基部，以避免胃内容物外溢，通过小口引出“胃管”，其残端应露出皮肤0.5cm，将管壁与周围的腹膜、筋膜及皮肤用丝线间断缝合数针固定，缝合腹壁切口。治疗上以止痛、促进胃肠动力、营养支持为主。患者的生活质量可以得到一定的改善。
诊断结果
1.食管下段癌并肝、淋巴结多发转移，2.腹腔积液。
病例来源：爱爱医
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