摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例右股骨远端骨折内固定手术治疗

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-17 15:10

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病例摘要

【基本信息】女,66岁,农民

【发病原因】不慎摔倒

【临床诊断】右股骨远端骨折

【治疗方案】在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术

【治疗结果】病情好转

【病案重点】在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术

【病案介绍】

主诉

女性,66岁,农民
外伤致右大腿疼痛伴活动受限8天

现病史

患者8天前不慎摔倒,右侧肢体着地,即感右大腿处疼痛剧烈,活动受限,不能站立行走,远端肢体感觉活动及肌力均正常,病程中无昏迷史,无头晕头痛,无恶心呕吐,无气急胸闷,无腹痛腹胀,无大小便失禁,受伤过程能够回忆,受伤后于外院治疗,行X线示:右股骨远端骨折,行夹板固定治疗,复查断端移位,现患者为求进一步诊治来我院就诊,急诊检查右股骨三维CT后拟右股骨远端骨折收住入院进一步诊治。患者伤来神清精神可,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸闷心慌咳嗽咳痰等不适,饮食睡眠尚可,二便正常,近期体重未见明显异常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压病、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、其他外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:134/63mmHg

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,自主体位,平车推入病房,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性减退,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结未及肿大。头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺正常,质软。 胸部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见**分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律80次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。 **直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:肌力、肌张力见专科情况,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右大腿下端肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉正常,活动受限,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。

辅助检查

右股骨三维CT示:右股骨远端骨折

【诊治过程】

初步诊断

右股骨远端骨折

诊断依据

患者为中老年女性,有明确的右侧下肢外伤史,主诉:外伤致右大腿疼痛伴活动受限8天,专科检查:脊柱生理弯曲存在,无畸形,棘突无压痛,颈胸腰椎活动正常,骨盆挤压分离试验阴性,右大腿下端肿胀明显,局部压痛明显,可及反常活动,触及骨擦音和骨擦感,伸膝活动受限,远端肢体感觉正常,活动受限,足背动脉搏动及末梢循环良好,余肢未见异常。辅助检查:右股骨三维CT示:右股骨远端骨折,故右股骨远端骨折诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

入院后卧床休息,患肢皮肤牵引制动,完善相关检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图,输血前八项等),相关术前检查无明显手术禁忌症,结合术前的右股骨三维CT骨折端有明显的移位,有手术指征,于入院后第三天在全麻下行右股骨远端骨折切开复位钢板内固定术,手术顺利,术后头孢他啶2.0g,bid抗感染治疗,使用3天,乳酸钠林格液500ml,st补液治疗、复方骨肽150mg,qd促进骨折愈合治疗,那曲肝素针4100iu,qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗,切口换药,复查X片示右股骨远端骨折术后对位对线良好,内固定物在位有效,现切口愈合良好,已拆线,今日准予出院。

诊断结果

右股骨远端骨折

【分析总结】


股骨骨折是比较常见的下肢的骨折,股骨比较坚硬,周围软组织丰富,故股骨发生骨折一般是由于较大的暴力导致的,大部分骨折后均有明显的移位的现象,需要考虑进行手术内固定治疗。本例患者就是跌倒后导致的股骨骨折,在外院进行夹板外固定后位置欠佳,故选择了手术内固定治疗。根据术前的三维CT看,股骨骨折为斜型骨折,而且斜面较大长,故需要准备较长的股骨远端锁钉钢板内固定,术中进入过程中需要劈开股外侧肌,由于血运丰富,需要充分的止血,暴露出骨折端后,由于是斜型骨折复位是比较容易的,复位后可以先使用钢丝临时的捆扎外固定,后选择合适长度的股骨远端锁钉钢板和螺钉进行内固定,术中透视看骨折位置情况以及螺钉的长短,在远端的螺钉不可过长,否则后期患者可能会出现股骨内髁部位的疼痛的现象。术后需要置入引流管一根,观察引流量,一般48小时后拔除。术后还需要卧床休息,需要进行抗凝治疗,预防下肢深静脉血栓的可能,一般在术后3个月后拄拐下床行走,具体时间需要根据术后每月复查的x线片看愈合情况再定。

病例来源:爱爱医

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王艳 药剂科药师

已学习

董士顺 传染科副主任医师

学习了受益匪浅。

王艳 药剂科药师

学习了

张一持 中医综合科主治医师

学习了 谢谢分享

董士顺 传染科副主任医师

学习了,谢谢分享。

贺建平 普通内科医师

**

管玉华 骨外科副主任医师

手术做的不错