主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常,营养良好，神志清醒，自主体位，无特殊面容，查体合作。皮肤粘膜、淋巴结：全身皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，无肝脏，无蜘蛛痣。周身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无红肿 ，结膜无充血及苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。口唇红润，牙龈无出血肿胀，口腔黏膜无出血糜烂，无溃疡 ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，伸舌居中    颈部：两侧对称， 颈软无抵抗感，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝颈静脉回流 阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无结节。如有结节，继续描述结节的情况    胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度对称，肋间隙无增宽，双侧语颤均等、无增强或减弱，肺部叩诊呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第（五）肋间，双侧呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动 无弥散，未触及震颤，叩诊心界正常，心律76次/分，心律齐，心音：第一心音正常，第二心音正常，额外心音 无，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部：腹部外形无隆起，无胃型，无肠型及无蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、无反跳痛，无肌紧张，无腹部包块，肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲氏征 阴性，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，移动性浊音呈阴性，听诊肠鸣音正常（4）次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器：正常**及外生殖器部位。脊柱四肢：脊柱四肢无畸形，活动自如，无关节红肿，双下肢无水肿。四肢肌力正常，肌张力正常。四肢肌肉无萎缩。神经系统：腹壁反射存在，肱二头肌腱反射正常，肱三头肌腱反射正常，膝腱反射正常,双侧Kernig征阴性，Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。 

专科情况：双侧脊肋角对称，无局部隆起及包块，双肾下极未触及。双肾区及输尿管走行区无压痛叩击痛，耻骨上无压痛，膀胱未充盈。外生殖器发育正常，双侧阴囊、睾丸、附睾未见异常。

辅助检查

入院前 无 入院后 检验（- -）凝血未见明显异常。尿常规(20170516): 红细胞计数 150 ↑ /ul,上皮细胞计数 10 ↑ /ul,细菌计数 289 ↑ /ul,潜血 2+ ！ ,红细胞镜检 25 ↑ 个/HPF，余正常；生化全项(20170516): α-羟丁酸脱氢酶 187 ↑ U/L,总胆固醇 5.62 ↑ mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇 3.95 ↑ mmol/L，余正常。血常规+血型(20170516): ABO血型 O型  ,RH血型 阳性(+)  ,中性粒细胞百分比 82.00 ↑ %,淋巴细胞百分比 13.10 ↓ %,淋巴细胞绝对值 0.82 ↓ 10^9/L。感染十项未见明显异常。影像检查（- -）下肢血管彩超：  双侧下肢深静脉未见明显异常；心脏彩超： 主动脉瓣及二尖瓣返流。膀胱MRI:膀胱癌电切术后，考虑复发可能。CT（胸部、双肾、输尿管）：考虑右肺上叶尖段陈旧病变，请结合临床；纵膈增大、钙化淋巴结；膀胱后壁不均匀增厚，左后壁结节影，请结合临床；左肾结石；肝内多发钙化灶；肝右叶小囊肿。心电图：窦性心律，大致正常心电图。 病理检查：（- -）（膀胱）高级别尿路上皮癌，可见局部早期浸润，640248。

初步诊断

诊断依据

鉴别诊断

1.肾、输尿管肿瘤：两者均有间歇性无痛性肉眼血尿，肾、输尿管肿瘤可排出条状血块，多无坏死组织；膀胱肿瘤则可排出片状血块，多有坏死组织。可通过超声及造影检查加以区别。      

2.泌尿系结核 除了血尿外，主要症状为慢性膀胱刺激症状，伴有低若热、盗汗、消瘦、乏力等全身症状，通过尿找抗酸杆菌、IVP、膀胱镜检查等与膀胱癌鉴别。      

3.前列腺增生 主要症状为进行性排尿困难及尿频，有时出现肉眼血尿，在老年人，膀胱癌可以和前列腺增生同时存在，需要行尿脱落细胞学、B超、CT、膀胱镜检查等鉴别。

诊治经过

诊断结果

1.病例特点说明：该患者既往行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后复发。

2.病例诊治经验分析：有的时候我们也再思考是否可以在手术中多切一些组织以降低膀胱癌的复发率？ 理论上是这样，膀胱壁虽然有一定的厚度，但相对于其他组织膀胱壁较为薄弱，所以不是切得越深越好。切的过深容易出现穿孔，这种情况也容易导致癌细胞播散。膀胱癌侵犯的深度较浅，一般是做浅表性的电切，但也有一些癌细胞侵犯深一点，甚至到了浅肌层。切到深肌层容易把膀胱壁切穿。切穿的后果很严重，在膀胱癌手术中，医生需要用水不断灌注膀胱用于看清病灶，而这些灌注水中可能悬浮很多肿瘤细胞，容易通过创口造成扩散；这就要求医生做手术的时候尽可能切深，但不要切穿，所以这个手术对术者的技术水平要求较高。 

3.疾病相关知识总结：平时临床工作中我们行经尿道膀胱肿瘤电切术有两个目的：一是切除全部肿瘤，二是切除组织进行病理分析。膀胱肿瘤电切术应将肿瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌层。之后，建议对基底部组织进行活检，以便病理分期和确定下一步治疗方案。