主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，平车推入，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋 巴 结：全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺：正常，质软。 胸    部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见脓性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。 腹    部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：见专科情况。 神经系统：四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：脊柱无畸形，无压痛，活动尚可。左小腿中下部胫前见一约2cm开放性伤口，碎骨片外露，局部肿胀、压痛，畸形，扪及骨擦感，左小腿活动受限，左小腿及足部无明显麻木，左足背动脉搏动正常，末梢循环良好。

辅助检查

X片示：

1.左胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织开放性损伤、皮下气肿；

2.左膝关节诸骨未见明显骨折；

初步诊断

诊断依据

患者为老年女性，有明确的左下肢外伤病史，主诉：左小腿外伤疼痛、流血、活动受限3小时余，专科检查：脊柱无畸形，无压痛，活动尚可。左小腿中下部胫前见一约2cm开放性伤口，碎骨片外露，局部肿胀、压痛，畸形，扪及骨擦感，左小腿活动受限，左小腿及足部无明显麻木，左足背动脉搏动正常，末梢循环良好。结合辅助检查：

X片示：

1.左胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织开放性损伤、皮下气肿；

2.左膝关节诸骨未见明显骨折。

故

1.左胫骨下段开放性粉碎性骨折

2.左腓骨下段骨折

3.左小腿开放性损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除； 

2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。

诊治经过

诊断结果