摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例左侧胫骨开放性骨折外固定和左侧腓骨骨折内固定治疗分享

马龙驹骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-18 10:26

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病例摘要

【基本信息】女,65岁,农民

【发病原因】车祸外伤致伤左小腿中下部

【临床诊断】1.左胫骨下段开放性粉碎性骨折 2.左腓骨下段骨折 3.左小腿开放性损伤

【治疗方案】在全麻下行左胫骨骨折闭合复位外固定架固定术以及左侧腓骨骨折切开复位内固定治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】全麻下行左胫骨骨折闭合复位外固定架固定术以及左侧腓骨骨折切开复位内固定治疗

【病案介绍】

主诉

女性,65岁,农民
左小腿外伤疼痛、流血、活动受限3小时余

现病史

患者3小时余前因车祸外伤致伤左小腿中下部 ,当即感伤处疼痛明显,左小腿伤口流血,活动受限,不能行走,左足部无明显麻木,伤后无原发性昏迷史,能回忆受伤经过,无恶心呕吐,无胸闷气急,无胸腹部疼痛,无肢体麻木、偏瘫,无大小便失禁。至外院急诊,摄X片"1、左胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织开放性损伤、皮下气肿;2、左膝关节诸骨未见明显骨折;急诊予清创缝合、抗感染,消肿等对症治疗,为求进一步诊治,收住入院。患者伤来神志清,食纳睡眠一般,大小便正常。

既往史

平素健康状况良好 ,否认肝炎、结核等传染病史,否认高血压、糖尿病、癫痫等慢性病史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。

查体

T:37.1℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:130/86mmHg
T:37.1℃,P:76次/分,R:16次/分,BP:130/86mmHg。

一般情况:发育正常,营养良好,神志清晰,急性面容,平车推入,检查合作。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血,皮肤温度与湿度正常,弹性正常,无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋 巴 结:全身浅表淋巴结无肿大。 头 颈 部:头部:头颅大小正常,无畸形,无压痛,无包块。眼睑正常,结膜正常,眼球正常,巩膜无黄染,角膜正常,两瞳孔等大等圆,对光反射正常。耳廓正常,外耳道无分泌物,乳突无压痛,听力粗试无障碍,鼻外形正常,鼻窦无压痛,口唇红润,黏膜正常,伸舌居中,齿龈正常,齿列齐,扁桃体无肿大,咽部无充血,声音正常。颈部:无提抗感,颈动脉搏动正常,颈静脉正常,气管居中,肝颈静脉回流征阴性,甲状腺:正常,质软。 胸    部:胸廓正常,胸骨无压痛,乳头正常对称,无包块,无压痛,未见脓性分泌物。肺:呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤对称,无胸膜摩擦感,无皮下捻发感。叩诊呈正常清音,呼吸规整,呼吸音正常,未闻及干湿性啰音。心:心前区无隆起,心尖搏动位置正常,无震颤,心律76次/分,心律齐,心音正常,未闻及病理杂音,无心包摩擦音,周围血管无异常血管征。 腹    部:外形正常,脐正常,腹部柔软,无压痛,无反跳痛,未扪及包块。肝未触及,肝浊音节存在,胆囊无压痛,Murphy征阴性,脾未触及,肾脏未触及,肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无血管杂音。肛门直肠:未查。 生 殖 器:未查。 脊柱四肢:见专科情况。 神经系统:四肢肌力5级,肌张力正常,生理反射存在,病理征未引出。 

专科情况:脊柱无畸形,无压痛,活动尚可。左小腿中下部胫前见一约2cm开放性伤口,碎骨片外露,局部肿胀、压痛,畸形,扪及骨擦感,左小腿活动受限,左小腿及足部无明显麻木,左足背动脉搏动正常,末梢循环良好。

辅助检查

X片示:

1.左胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织开放性损伤、皮下气肿;

2.左膝关节诸骨未见明显骨折;

【诊治过程】

初步诊断

1.左胫骨下段开放性粉碎性骨折 2.左腓骨下段骨折 3.左小腿开放性损伤

诊断依据

患者为老年女性,有明确的左下肢外伤病史,主诉:左小腿外伤疼痛、流血、活动受限3小时余,专科检查:脊柱无畸形,无压痛,活动尚可。左小腿中下部胫前见一约2cm开放性伤口,碎骨片外露,局部肿胀、压痛,畸形,扪及骨擦感,左小腿活动受限,左小腿及足部无明显麻木,左足背动脉搏动正常,末梢循环良好。结合辅助检查:

X片示:

1.左胫腓骨下段粉碎性骨折伴周围软组织开放性损伤、皮下气肿;

2.左膝关节诸骨未见明显骨折。

1.左胫骨下段开放性粉碎性骨折

2.左腓骨下段骨折

3.左小腿开放性损伤诊断明确。

鉴别诊断

1.病理性骨折,表现为轻度外伤后即发生骨折,拍片提示骨质内异常阴影,患者有明显的外伤史,x线片未见明显的骨质破坏,暂可排除; 

2.陈旧骨折,表示3周之前的外伤史,骨折尚未愈合,伴活动障碍,但局部肿胀及压痛程度不明显,而患者体征示局部压痛明显,肿胀明显,伴骨擦感,拍片提示骨折,考虑为新鲜骨折。

诊治经过

患者入院后急诊进行左侧小腿伤口清创缝合手术后进行左侧跟骨牵引治疗,完善术前相关辅助检查(血常规,肝肾功能,血糖,凝血功能,心电图等),予头孢曲松(2g,q12h),左氧氟沙星0.4qd)抗感染治疗,甘露醇(250ml,bid)消肿治疗,乳酸钠林格液(500ml,qd)补液支持治疗,查CT示:左侧胫腓骨下段骨折。相关检查无明显手术禁忌症,结合x线片以及三维CT,有手术指征,于入院后第8天在全麻下行左胫骨骨折闭合复位外固定架固定术以及左侧腓骨骨折切开复位内固定治疗,手术顺利,术后继续予头孢曲松(2g,q12h),左氧氟沙星(0.4qd)抗感染,骨肽粉针(100mg,qd)促进骨愈合,达肝素钠针(0.2ml,qd)预防血栓支持治疗,伤口定期换药,术后复查X片示左胫骨骨折外固定支架术后以及左侧腓骨骨折内固定术后复查:骨折线清晰,位置尚可。半月后目前患者病情稳定,予以出院。

诊断结果

1.左胫骨下段开放性粉碎性骨折 2.左腓骨下段骨折 3.左小腿开放性损伤

【分析总结】


自诉既往体健,有***史,家属代诉有抑郁症病史,否认高血压,糖尿病,肾病病史,无药物过敏史,否认为境外归国人员,否认流行病疫区接触史,否认新冠确诊、**及**接触史。

病例来源:爱爱医

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王艳 药剂科药师

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董士顺 传染科副主任医师

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