主诉

现病史

既往史

查体

一般情况：发育正常，营养良好，神志清，急性面容，自主体位，平车推入院，检查合作。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颈部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径3mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。 胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，双侧乳头正常对称，无包块，无压痛。 肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。 心脏：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律83次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常。 腹 部：腹部平坦，柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。 生 殖 器：未查。 脊柱四肢：脊柱无畸形、脊柱活动可。 神经系统：左下肢肌力5级，生理反射存在，病理征未引出。 

专科情况：右侧踝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧踝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。

辅助检查

右踝正侧位X光片示：右胫腓骨远端骨折骨折，骨折明显移位。CT示：右胫腓骨远端骨折，胫骨远端为三平面骨折，累及骺板。

初步诊断

诊断依据

1.入院前外伤病史 

2.查体：右侧踝关节压痛、叩击痛明显，可触及骨摩擦感，右侧踝关节肿胀明显，屈伸活动受限，右侧足趾活动及感觉无异常，右侧足背动脉及胫后动脉搏动可触及。 

3.影像学：右踝正侧位X光片示：右胫腓骨远端骨折骨折，骨折明显移位。CT示：右胫腓骨远端骨折，胫骨远端为三平面骨折，累及骺板

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果