主诉

现病史

既往史

个人史

查体

一般情况： 发育正常，营养良好，被动体位，步态异常，急性病容，表情痛苦，神志清晰，检查合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。 皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，弹性正常。无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，无外耳道分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。 颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。 胸部：胸廓正常，乳头正常对称。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界 肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6cm，左6cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。 心 视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心律82次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。 腹部 视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查 生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱正常。棘突压痛，活动度受限。四肢异常。 神经系统 腹壁反射减弱，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左右正常。膝腱反射：左右正常。跟腱反射：左右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。 

专科情况：平车推入病房。脊柱无明显畸形，生理曲度存在，胸椎11-12棘间压痛（+），叩痛（+），腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高实验（-）。左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退，左足踇趾背伸力Ⅴ级，双足背动脉搏动良好，双膝腱反射减弱，跟腱反射减弱，巴彬斯基征（-）。

辅助检查

胸腰椎正侧位DR：胸12椎体改变，考虑压缩性骨折，腰椎退行性改变。

初步诊断

诊断依据

1.摔伤后腰背痛，活动受限1天。 

2.平车推入病房。脊柱无明显畸形，生理曲度存在，胸椎11-12棘间压痛（+），叩痛（+），腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高实验（-）。左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退，左足踇趾背伸力Ⅴ级，双足背动脉搏动良好，双膝腱反射减弱，跟腱反射减弱，巴彬斯基征（-）。 

3.胸腰椎正侧位DR：胸12椎体改变，考虑压缩性骨折，腰椎退行性改变。

鉴别诊断

诊治经过

诊断结果