摘要 病案介绍 诊治过程 分析总结
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一例胸12椎体压缩性骨折闭合复位椎体成形术治疗分享  

肖绪斌骨科-骨外科 副主任医师

更新时间:2021-09-22 10:38

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病例摘要

【基本信息】女,61岁,无业人员

【发病原因】不慎踩空凳子摔倒

【临床诊断】胸12椎体压缩性骨折;严重骨质疏松症

【治疗方案】局麻下行胸12椎体压缩性骨折闭合复位椎体成形术治疗

【治疗结果】病情好转

【病案重点】局麻下行胸12椎体压缩性骨折闭合复位椎体成形术

【病案介绍】

主诉

女性,61岁,无业人员
摔伤后腰背痛,活动受限1天。

现病史

患者昨日在屋内不慎踩空凳子摔倒,臀、手部着地,即感腰背部疼,右腕部疼痛,下肢活动可,无昏迷、恶心、呕吐、胸闷、下肢疼痛、麻木、二便失禁等,当时未就诊。此后腰背部疼痛持续存在,活动后加重,不能自愈,遂来我院就诊,门诊行腰椎X线检查后发现“胸12椎体压缩性骨折”,收入院治疗。发病以来,饮食、睡眠稍差,体力欠佳,大便秘结。

既往史

乙肝小三阳、脂肪肝10余年,经治疗病情稳定,目前口服鸡骨草治疗;面神经麻痹3年,曾给予针灸治疗,目前已明显好转;否认高血压、糖尿病、冠心病史,否认结核病及其它传染病史。否认重大外伤及手术史,否认输血史。否认药物及食物过敏史。正常接种。

个人史

出生吉林省辽源市,不吸烟,不饮酒。25岁结婚,配偶情况健康,子女情况健康。无痛经,经期规则。父母健在,兄弟姐妹健在。

查体

T:36.3℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:135/86mmHg

一般情况: 发育正常,营养良好,被动体位,步态异常,急性病容,表情痛苦,神志清晰,检查合作,呼吸平稳,语言流利,语声有力。 皮肤黏膜:色泽正常,无皮疹,无皮下出血;毛发分布正常,温度与湿度正常,弹性正常。无水肿,无肝脏,无蜘蛛痣。 淋巴结:全身浅表淋巴结无肿大。 头部:头颅大小正常,无畸形;眼睑正常;结膜正常,巩膜无黄染;眼球正常,角膜正常,瞳孔等圆等大,对光反射正常;耳廓正常,无外耳道分泌物;无乳突压痛;有听力粗试障碍;鼻外形正常,无其他异常;无鼻窦压痛。口唇红润,黏膜正常,腮腺导管开口正常。舌正常,齿龈正常,齿列齐;扁桃体无红肿,咽部无充血,声音正常。 颈部:无抵抗感,颈动脉搏动正常;颈静脉正常;气管居中;肝颈静脉回流征阴性;甲状腺正常,对称。 胸部:胸廓正常,乳头正常对称。肺视诊:呼吸运动正常,肋间隙正常。触诊:正常,无胸前摩擦感,无皮下捻发感。叩诊:正常清音。肺下界 肩胛线:右10肋间,左10肋间;移动度:右6cm,左6cm。听诊:呼吸规整,呼吸音正常,无啰音,语音传导正常,无胸摩擦音。 心 视诊:无心前区隆起,心尖搏动正常,心尖搏动位置正常。触诊:心尖搏动正常,无震颤,无心包摩擦感。叩诊:相对浊音界正常。听诊:心律82次/分,心律齐;心音S1正常,S2正常,S3无,S4无。无额外心音,无其他杂音。周围血管:无异常血管征。 腹部 视诊:外形正常,腹式呼吸存在;脐正常。触诊:柔软,无部位压痛,无反跳痛,无振水声,无腹部包块。未触及肝,未触及胆囊,无压痛,Murphy征:阴性。未触及脾;未触及肾,无输尿管压痛点。叩诊:肝浊音界存在,无移动性浊音。听诊:肠鸣者正常,无气过水声,无血管杂音。肛门直肠:未查 生殖器:未查 脊柱四肢:脊柱正常。棘突压痛,活动度受限。四肢异常。 神经系统 腹壁反射减弱,肌张力正常,无肢体瘫痪;肱二头肌反射:左右正常。膝腱反射:左右正常。跟腱反射:左右正常。Hoffmann征:阴性;Babinski征:阴性;Kernig征:阴性。 

专科情况:平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,胸椎11-12棘间压痛(+),叩痛(+),腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高实验(-)。左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退,左足踇趾背伸力Ⅴ级,双足背动脉搏动良好,双膝腱反射减弱,跟腱反射减弱,巴彬斯基征(-)。

辅助检查

胸腰椎正侧位DR:胸12椎体改变,考虑压缩性骨折,腰椎退行性改变。

【诊治过程】

初步诊断

胸12椎体压缩性骨折;严重骨质疏松症

诊断依据

1.摔伤后腰背痛,活动受限1天。 

2.平车推入病房。脊柱无明显畸形,生理曲度存在,胸椎11-12棘间压痛(+),叩痛(+),腰椎活动痛性受限。双下肢直腿抬高实验(-)。左第1、2趾蹼间皮肤感觉减退,左足踇趾背伸力Ⅴ级,双足背动脉搏动良好,双膝腱反射减弱,跟腱反射减弱,巴彬斯基征(-)。 

3.胸腰椎正侧位DR:胸12椎体改变,考虑压缩性骨折,腰椎退行性改变。

鉴别诊断

骨折应与软组织损伤相鉴别,结合放射线检查可鉴别。

诊治经过

患者入院后完善相关检查,排除手术禁忌症,在局麻下行胸12椎体压缩性骨折闭合复位椎体成形术治疗,在X光机透视下以套筒准确置入胸12右侧椎弓根至到椎体后缘,插入导针,更换工作套筒,以手锥扩孔,调好骨水泥并加入适量泛影葡胺注射液,待骨水泥变稠,缓慢注入约4ml,待骨水泥完全变硬,取出套筒,切口敷料覆盖,手术顺利。术后胸腰椎制动,给予0.9%氯化钠注射液100ml加入**磷酸钠10mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入尼松60mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入头孢地嗪钠2.00g静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入复方骨肽注射液120mg静点,0.9%氯化钠注射液150ml加入大株红景天注射液5 ml静点。经治疗患者腰背疼痛消失,切口愈合良好,给予拆线,病情好转出院。出院后要根据查体情况,在医生的指导下佩戴支具进行锻炼,需要定期拍片复查,病情有变化随诊。

诊断结果

胸12椎体压缩性骨折;严重骨质疏松症

【分析总结】


胸12椎体压缩性骨折在临床上比较常见,老年人多因严重的骨质疏松引起,轻微的扭曲压力即可导致骨折。胸12椎体压缩性骨折治疗的方案,需要根据骨折压缩的程度及患者的年龄综合判定。老年人出现胸12椎体压缩性骨折,在临床上一般都选择微创骨水泥椎体成型手术,有助于减少卧床的时间,防止出现各种卧床并发症。本例患者有严重的骨质疏松,摔伤后导致腰背痛,胸椎11-12棘间压痛(+),叩痛(+),腰椎活动痛性受限,胸腰椎正侧位DR示胸12椎体改变,考虑为压缩性骨折,腰椎退行性改变。治疗方案选择在局麻下行胸12椎体压缩性骨折闭合复位椎体成形术,术后要根据查体情况,在医生的指导下佩戴支具进行功能锻炼,早期不建议过度运动,定期拍片复查,佩戴支具时间至少要三个月。

病例来源:爱爱医

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房亚舒 护理咨询主管护师

受益匪浅谢谢

赵宝荷 妇产科综合主管护师

病历写的完美。治疗方案很好。谢谢分享

房亚舒 护理咨询主管护师

己学习谢谢

赵宝荷 妇产科综合主管护师

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房亚舒 护理咨询主管护师

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