【病案介绍】
主诉
女性,72岁,农民
外伤致左髋部、左腹股沟区疼痛活动受限1小时
现病史
患者1小时前因外伤致左髋部、左腹股沟区疼痛，活动受限。伤后无原发性昏迷史，能回忆受伤经过，无恶心呕吐，无胸闷气急，无胸腹部疼痛，无肢体麻木、偏瘫，无大小便失禁。至我院急诊，摄片提示“骨盆骨折”。为求进一步诊治，收住入院。患者伤来神志清，未进食，未解大小便。
既往史
平素健康状况良好 ，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压糖尿病、癫痫等慢性病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
查体
T：36.8℃，P：76次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg
T:36.8℃，P:76次/分，R:16次/分，BP:130/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养良好，神志清晰，急性面容，自主体位，平车推入病房，检查合作。
皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，皮肤温度与湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝脏，无蜘蛛痣。
淋 巴 结：全身浅表淋巴结未及肿大。
头 颈 部：头部：头颅大小正常，无畸形，无压痛，无包块。眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，两瞳孔等大等圆,直径2.5mm，对光反射正常。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力粗试无障碍，鼻外形正常，鼻窦无压痛，口唇红润，黏膜正常，伸舌居中，齿龈正常，齿列齐，扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。颈部：无提抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，质软。
胸 部：胸廓正常，胸骨无压痛，乳头正常对称，无包块，无压痛，未见血性分泌物。肺：呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊呈正常清音，呼吸规整，呼吸音正常，未闻及干湿性啰音。心：心前区无隆起，心尖搏动位置正常，无震颤，心律76次/分，心律齐，心音正常，未闻及病理杂音，无心包摩擦音，周围血管无异常血管征。
腹部：外形正常，脐正常，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，未扪及包块。肝未触及，肝浊音节存在，胆囊无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾脏未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无血管杂音。肛门直肠：未查。
生 殖 器：未查。
脊柱四肢：见专科情况。
神经系统：肌力、肌张力见专科情况，生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，左腹股沟区肿胀，压痛明显，左髋部压痛、叩痛，髋关节活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。
辅助检查
X线：骨盆骨折
骨盆三维CT:左侧耻骨下支骨折，左侧髋臼骨折。
【诊治过程】
初步诊断
左侧耻骨下支骨折；左侧髋臼骨折
诊断依据
患者为老年女性，有明确的左侧髋部外伤病史，主诉：外伤致左髋部、左腹股沟区疼痛活动受限1小时，专科检查：脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛，颈胸腰椎活动正常，骨盆挤压分离试验阳性，左腹股沟区肿胀，压痛明显，左髋部压痛、叩痛，髋关节活动受限，远端肢体感觉、活动、肌力可，足背动脉搏动及末梢循环良好，余肢未见异常。结合辅助检查：X线：骨盆骨折。骨盆三维CT:左侧耻骨下支骨折，左侧髋臼骨折。故左侧耻骨下支骨折，左侧髋臼骨折诊断明确。
鉴别诊断
1.病理性骨折，表现为轻度外伤后即发生骨折，拍片提示骨质内异常阴影，患者有明显的外伤史，x线片未见明显的骨质破坏，暂可排除；
2.陈旧骨折，表示3周之前的外伤史，骨折尚未愈合，伴活动障碍，但局部肿胀及压痛程度不明显，而患者体征示局部压痛明显，肿胀明显，伴骨擦感，拍片提示骨折，考虑为新鲜骨折。
诊治经过
患者入院后急诊予左胫骨结节牵引，保留导尿，生命体征监护，予羟乙基淀粉500ml，qd扩容补液治疗、甘露醇250ml，qd消肿治疗，完善相关术前检查（血常规，肝肾功能，血糖，凝血功能，心电图，输血前八项等）；相关术前检查无明显手术禁忌，结合骨盆平片以及骨盆三维CT，左侧髋臼骨折以及左侧耻骨下支骨折有手术指征，于入院后一周在全麻下行左髋臼骨折以及左侧耻骨下支骨折切开复位内固定术，手术顺利，术后予五水头孢唑林2.0g，bid抗感染治疗，使用一周，羟乙基淀粉500ml，qd补液治疗、复方骨肽150mg，qd促进骨折愈合治疗，术后24小时后无明显活动性出血予那曲肝素针4100iu，qd预防下肢深静脉血栓抗凝治疗，切口换药、现患者康复可，切口已愈合，左髋疼痛、活动明显改善，2周后切口愈合可，无红肿无渗出，拆线后予出院。
诊断结果
左侧耻骨下支骨折；左侧髋臼骨折
【分析总结】
本例患者即是左侧髋部的外伤后导致的耻骨下支骨折合并髋臼的骨折，因为骨盆骨折常合并血管以及泌尿生殖器系统的损伤，故在拍片检查诊断骨盆骨折后受限需要进行生命体征的监测，开通两条静脉通道，一组用于输注胶体，一组输注晶体，必要时需要输血支持，用于稳定生命体征，及时进行保留导尿，观察是否有血尿，来排除是否有泌尿系的损伤的可能，如果有血尿的现象，需要进行尿道逆行造影检查，急诊进行了左胫骨结节牵引，减少髋关节活动，减轻患者的疼痛，待病情稳定后进行手术内固定治疗。 手术分别在耻骨联合前方皮肤横行切口，和左髋臼前外侧弧形切口，由于在腹股沟中段部位有髂外动静脉男性有输精管女性有输卵管通过，故将两侧切口深部在沿骨盆汇合，见髋臼前壁骨折和耻骨下支骨折，复位后可以先使用克氏针临时固定，后在使用钢板折弯服帖后螺钉固定。术后需要进行抗感染和抗凝治疗，监测引流管引流量，监测血常规，看血红蛋白指数变化，如果低于80g/l需要考虑进行输血支持治疗。术后由于还需要下肢固定，故需要在24小时后进行抗凝治疗。由于骨折涉及髋臼，后期有出现创伤性关节炎的可能，表现的髋关节疼痛和关节间隙变窄和骨质增生的现象，一般进行非甾体类药物治疗基本可以缓解，如果保守治疗无效就需要考虑进行关节置换手术治疗。
病例来源：爱爱医
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